故事
维生素 B12
B12 只有细菌会造，几乎只在动物食物里，吸收要靠胃里分泌的内因子。它维持神经的外层，也是细胞复制 DNA 所需。
最后更新：
先读这一段 B12 几乎只藏在动物性食物里，因为只有细菌和古菌会造它。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
胃酸释放 B12 胃酸和胃蛋白酶把食物蛋白水解, 放出紧绑在上面的 B12, 胃酸不足的人这一步就会崩掉。
Hcy 在血里堆积 甲硫氨酸交出甲基后变成同型半胱氨酸, 这个中间产物有潜在毒性, 在血里堆积与心血管事件、卒中、痴呆相关。
第二个 B12 酶 · MUT B12 还是线粒体里第二个酶 MUT 的辅因子, 它把甲基丙二酰-CoA 变成琥珀酰-CoA, 让奇数链脂肪酸等特殊燃料进入三羧酸循环产能。
故事路径
第 1 章
食物
Food
B12 几乎只藏在动物性食物里，因为只有细菌和古菌会造它。植物、真菌和动物自己都没有这套酶；动物是吃了带菌的草料，或者靠肠道里的共生菌，再把 B12 攒进肝、肉、蛋、奶。
植物这边要分开说。干紫菜（海苔）含真的、有活性的 B12，一篇综述认为它是目前素食者最合适的天然来源，但含量随品种和加工差很大，靠它稳定吃够不现实。螺旋藻里测到的主要是假 B12，对人体没有 B12 活性。小球藻含有真 B12，但不同产品含量从几乎没有到很高都有。
所以对纯素的人来说，靠谱的来源是强化食品和补剂。
植物这边要分开说。干紫菜（海苔）含真的、有活性的 B12，一篇综述认为它是目前素食者最合适的天然来源，但含量随品种和加工差很大，靠它稳定吃够不现实。螺旋藻里测到的主要是假 B12，对人体没有 B12 活性。小球藻含有真 B12，但不同产品含量从几乎没有到很高都有。
所以对纯素的人来说，靠谱的来源是强化食品和补剂。
机制 · 为什么 B12 几乎只在动物食物里
B12 是素食者最容易缺的一种维生素，因为它几乎只藏在动物性食物里。原因要从它的来历说起。B12 也叫钴胺素（cobalamin），是所有维生素里最大、最复杂的分子。它的中心是一个钴（Co）离子，被一圈咕啉环（corrin ring）包住；这种环和血红素（中心是铁）、叶绿素（中心是镁）的环是近亲。
一个关键事实：只有原核生物（细菌和古菌）有合成 B12 的整套酶。植物、真菌、动物都不会造；动物是吃了带菌的草料，或者靠肠道共生菌，再把 B12 积累到肝、肉、蛋、奶里。所以食物里的 B12 几乎只来自动物：
蛤蜊：约 99 µg / 100g牛肝：约 70 µg / 100g，是含量最高的一类（见 动物内脏）三文鱼、金枪鱼：约 4-7 µg / 100g (见 三文鱼 · 见 金枪鱼)鸡蛋：约 0.6 µg / 颗（见 鸡蛋）牛奶：约 1.3 µg / 杯（见 牛奶）
美国的推荐膳食供给量（）只有 2.4 µg/天，数字很小。但植物来源几乎都不靠谱：
干紫菜（见 紫菜 (海苔)）是个例外：它含真的、有活性的 B12，Watanabe 2014 那篇综述的结论就是，它是目前素食者最合适的天然来源。但含量随品种和加工差异很大，靠它稳定吃够不现实螺旋藻：测到的类似物主要是假 B12，结构像，但对人体没有 B12 活性小球藻：含有真 B12，但不同产品含量从几乎没有到很高都有，靠它补不可靠没发酵的豆类和坚果：没有强化食品（强化早餐谷物、强化植物奶）里是真 B12，这是纯素者唯一靠谱的植物性饮食来源
所以纯素或接近纯素的人，通常需要强化食品再加上补剂。
watanabe-2014-b12-plant-sources
误区 · 哪些植物真的含 B12
网上常见的说法是某某植物含 B12，素食者不必担心。逐条比对一下证据：紫菜、海苔：这一条要和其他藻类分开说，因为它常被混为一谈。 Watanabe 2014 的结论是，干紫菜含真 B12，而且是目前素食者最合适的天然来源，还顺带补铁和 ω-3 脂肪酸。但最合适不等于够用：不同品种、不同干燥和储存方式下含量差好几倍，部分样品里的 B12 会降解成没有活性的类似物。所以它是一份加分，不是一个可以停掉补剂的方案。螺旋藻：这才是假 B12 的主要来源。它里面测到的类似物，绝大部分是假 B12（pseudovitamin B12），对人体没有 B12 活性；商品标签上的高 B12把这些没活性的类似物也算了进去，属于误导。小球藻：和螺旋藻不一样，它含有真的、有活性的 B12，但不同产品的含量从几乎没有到很高都有，靠它补并不可靠。假 B12 会不会反过来妨碍真 B12 的吸收、会不会让血里的 B12 化验值偏高，目前都没有人在人体里直接测过。发酵豆制品（味噌、纳豆、丹贝）：含真 B12，但极微量（< 0.1 µg/份），远低于 2.4 µg 的 ，不能当主要来源。菇类（尤其香菇）：含少量真 B12，100 g 干香菇约 5 µg，但一顿饭实际吃进去的 < 0.5 µg。没洗的有机蔬菜上沾的细菌：理论上带一点，实际不可靠，按现代卫生标准基本会被洗掉。
靠谱的非动物 B12 来源只有两类：
1. 强化食品：强化早餐谷物（标明含每日参考量 25% 的，一份约 0.6 µg）、强化植物奶（约 1-3 µg/杯）、强化营养酵母（约四分之一杯含 8.3–24 µg）。各产品含量差很多，以标签为准
2. B12 补剂：氰钴胺（cyanocobalamin）最常见，甲钴胺（methylcobalamin）也可以
纯素的人可以从三种做法里选一种长期坚持（英国素食协会的建议）：每天至少吃两次强化食品、两次间隔至少 4 小时，一天合计至少 3 µg；或者每天吃一片至少 10 µg 的口服补剂，剂量越小，越要天天吃、不能漏；或者每周吃一次 2000 µg 的大剂量片剂，一次补足一周。每年查一次血里的 B12、（MMA）和（Hcy）。
这不是素食的局限，而是知道了机制，就知道怎么补上这个缺口。
watanabe-2014-b12-plant-sourcesvegan-society-b12
第 2 章
吸收要靠胃里的内因子
Absorption needs a stomach protein
B12 的吸收是一次三步交接，其中内因子这一步不能少。内因子（IF）是胃壁细胞分泌的一种蛋白，专门用来护送 B12。
第一步在胃里：胃酸和胃蛋白酶先把 B12 从食物蛋白上剥下来，唾液里带来的另一种结合蛋白（R 蛋白）先接住它。第二步在十二指肠：胰液里的酶把 R 蛋白切开，B12 转手和内因子结合。第三步在小肠最末端（回肠末端）：那里的受体只认内因子加 B12 这一对，不认单独的 B12，把它接进体内。
胃酸不够、长期吃抑酸药，第一步就会松动，食物里的 B12 吸收变差；胃被切除，或者内因子被自身免疫破坏，整条路就断了。
第一步在胃里：胃酸和胃蛋白酶先把 B12 从食物蛋白上剥下来，唾液里带来的另一种结合蛋白（R 蛋白）先接住它。第二步在十二指肠：胰液里的酶把 R 蛋白切开，B12 转手和内因子结合。第三步在小肠最末端（回肠末端）：那里的受体只认内因子加 B12 这一对，不认单独的 B12，把它接进体内。
胃酸不够、长期吃抑酸药，第一步就会松动，食物里的 B12 吸收变差；胃被切除，或者内因子被自身免疫破坏，整条路就断了。
这一页，仔细看
B12 在十二指肠换一位护送者
内因子来自胃，但与 B12 的交接发生在十二指肠；形成的复合体随后前往回肠末端。
- 先从食物释放
- 胃酸与胃蛋白酶先把 B12 从食物蛋白上释放，R 蛋白随后接住它。
- 拆开载体，完成交接
- 胰液里的酶拆开 R 蛋白，释放的 B12 与内因子结合。内因子不是胰腺分泌的。
示意图不按比例绘制；下载版包含标注、来源与文章地址。
机制 · 吸收的三步交接
B12 的吸收是营养学里最复杂的通路之一，要经过三步交接。第一站，胃：
胃酸（HCl）和胃蛋白酶把 B12 从食物蛋白上剥下来唾液腺分泌的一种载体蛋白，叫 R 蛋白（R-binder，又叫结合咕啉 haptocorrin），随吞咽来到胃里，先和 B12 结合，把它护住胃底腺的壁细胞（parietal cells）分泌内因子（intrinsic factor，IF），但内因子在胃里还不和 B12 结合
第二站，十二指肠：胰液里的蛋白酶把 R 蛋白切开，B12 被放出来；在偏碱性的环境里，B12 与内因子结合，形成内因子-B12 复合物。
第三站，回肠末端：内因子-B12 复合物沿小肠一路走到回肠末端，由那里的专用受体接进体内（讲小肠末端入口的一章有细讲）。
这条通路里常被忽视的一环是胃酸不足。这一步一出问题，食物里的 B12 就剥不下来：
萎缩性胃炎在 60 岁以上人群里的患病率约 15-20%，胃酸自然下降长期吃（PPI，如奥美拉唑）或 H2 阻断剂，直接抑制胃酸长期吃二甲双胍会干扰 B12 吸收（机制还没完全弄清，一般认为卡在最后一站）胃旁路手术或切胃，会切掉或绕过分泌内因子的细胞，通常需要终生补 B12，常用注射
临床 · 长期吃二甲双胍的人
二甲双胍是 的一线药，也是全世界用的人最多的处方药之一。吃得越久，B12 偏低的风险越高。证据来自糖尿病预防计划结局研究（DPPOS，Aroda 2016，JCEM）。它是一项随机试验的后续分析：糖尿病前期的人随机分到二甲双胍组或安慰剂组，之后二甲双胍组继续服药。到第 5 年，B12 偏低（≤ 203 pg/mL）的比例，二甲双胍组约 4.3%，安慰剂组约 2.3%；如果把偏低加临界偏低（≤ 298 pg/mL）一起算，是 19.1% 对 9.5%。每多吃一年二甲双胍，出现 B12 缺乏的几率约高 13%（ 1.13）。同一项研究里，吃二甲双胍又 B12 偏低的人，周围神经病变也更多。
机制还没完全弄清。一种有实验支持的解释是，药物干扰了回肠末端受体依赖钙的那一步吸收；也有研究提示它通过改变肠道菌群间接起作用；说它直接氧化破坏 B12 的证据较弱。
临床上要小心一件事：糖尿病周围神经病变常被直接归因于糖尿病本身，但其中一部分其实是 B12 缺乏引起的神经病变，表现几乎一样（脚麻、刺痛、脚下没感觉）。误诊之后只控糖、不补 B12，神经损伤会继续；B12 缺乏同时还会让升高。
指南方面，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会（ADA、EASD）2019 年的更新建议，长期吃二甲双胍的人定期查 B12（每 1-2 年，最好连同 和同型半胱氨酸）；美国临床内分泌医师协会（AACE）也这样建议。但实际查的人并不多。
落到实际：如果你长期吃二甲双胍，至少每年请医生查一次 B12（最好加上 MMA）；出现原因不明的麻木、平衡变差、疲劳、记忆下降，都要早点查。不需要预防性地补 B12，但查出缺乏要在医生指导下及时补。口服每天 1000 µg 氰钴胺常常就够：即使内因子通道不好，约 1% 的被动扩散也能进约 10 µg，仍是 的 4 倍左右。缺乏严重或已经有神经症状时，医生通常会先用肌肉注射补，打几针、隔多久、之后怎么维持，由医生定。
aroda-2016-metformin-b12-dppos
第 3 章
小肠末端的专用入口
The one entry point in the lower gut
小肠最末一段（回肠末端）的上皮细胞表面，有一种叫 cubilin 的受体。它只认内因子加 B12 这一对（内因子是胃分泌的护送蛋白），不认单独的 B12，是营养吸收里专一性最高的一对锁和钥匙之一。
cubilin 把这一对拉进细胞，B12 在细胞里和内因子分开，换乘另一种运输蛋白转钴胺素（TCII），再经门静脉进入血液，送往全身。
这条专用通道每一餐、每一次最多搬运约 1.5-2 µg。一次吃 1000 µg 的口服片，走这条通道的也只有 1.5-2 µg；好在剂量很高时，还有一条不靠内因子的被动扩散，约 1%，所以这样一片还能再进约 10 µg，超过 的 4 倍。这就是为什么内因子通道功能差的人（老人、长期吃抑酸药、轻度萎缩性胃炎），吃 1000 µg 的口服片也常常有效；而整个胃被切除、严重恶性贫血的人，通常要先靠注射。
cubilin 把这一对拉进细胞，B12 在细胞里和内因子分开，换乘另一种运输蛋白转钴胺素（TCII），再经门静脉进入血液，送往全身。
这条专用通道每一餐、每一次最多搬运约 1.5-2 µg。一次吃 1000 µg 的口服片，走这条通道的也只有 1.5-2 µg；好在剂量很高时，还有一条不靠内因子的被动扩散，约 1%，所以这样一片还能再进约 10 µg，超过 的 4 倍。这就是为什么内因子通道功能差的人（老人、长期吃抑酸药、轻度萎缩性胃炎），吃 1000 µg 的口服片也常常有效；而整个胃被切除、严重恶性贫血的人，通常要先靠注射。
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进了肠细胞，B12 再换乘
放大的是内因子介导的主要通路。另有少量不依赖内因子的吸收，图不表示它是唯一入口。
- 受体认的是组合
- 回肠的 cubilin 受体识别内因子与 B12 组成的复合体，把它接进细胞。
- 血液里换一位载体
- B12 入细胞后与内因子分开，换乘转钴胺素（TCII），运往全身。
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临床 · 口服、舌下还是打针
补 B12 有三种途径，证据可以分层看清。普通口服片：对内因子通路完整的人完全够用，氰钴胺或甲钴胺都可以；市售单方 B12 片常见每片 500-1000 µg。即使专用通道饱和（每次约 1.5-2 µg），约 1% 的被动扩散还能让 1000 µg 的一片多进约 10 µg。它最便宜，长期也最容易坚持。
舌下含服：理论上经口腔黏膜吸收，绕过内因子通道。但 Sharabi 2003 的随机试验（30 名 B12 缺乏者）比较了同样剂量的舌下含服和普通口服，4 周后血 B12 升高得一样多。没有证据显示舌下明显优于普通口服；口腔黏膜能吸收的 B12 很少，舌下片起的作用，大部分可能来自咽下去之后的口服吸收。除非吞咽困难，不值得多花钱。
肌肉注射（IM）：适应症比较明确，包括严重的恶性贫血（自身免疫破坏了分泌内因子的细胞）、全胃切除后、严重萎缩性胃炎又合并多种胃肠道疾病、不能口服（持续呕吐、严重吸收障碍），以及神经症状严重、需要尽快补足的情况。经典方案是急性纠正期每周肌注 1000 µg、共 8 周，之后每月 1000 µg 长期维持。
也可以改用每天 1000-2000 µg 的大剂量口服。几项随机试验在 B12 缺乏（包括巨幼细胞贫血）的病人里比较了大剂量口服和肌注，结果相当：Kuzminski 1998 和 Bolaman 2003 比的是口服对肌注，Castelli 2011 也是口服对肌注，Bensky 2019 则是舌下对肌注的回顾性分析。前提是病人真的每天坚持吃。
至于能量针、打 B12 提精神：网红诊所卖的 B12 注射，对没有缺乏证据的人不会提升精力。这是把纠正真实缺乏后症状消退和已经充足还想锦上添花混为一谈；安慰剂效应加上诊所体验，才是它真正卖的东西。
总结一下：绝大多数缺乏靠每天口服 1000 µg，再加上找出缺乏的原因；少数有明确适应症的人才需要肌注；舌下没有显出优势，不必多花钱；B12 不缺时再补，也提不了精神。
sharabi-2003-sublingual-b12castelli-2011-oral-vs-im-b12bensky-2019-sublingual-vs-im-b12
第 4 章
肝脏存着几年的量
The liver holds years of supply
身体里存着约 2-5 mg 的 B12，大半在肝脏里，按 每天 2.4 µg 算，相当于 3-5 年的用量。这是所有水溶性维生素里最大的一份库存，其他水溶性维生素几乎不储存。
它还有一条回收线，叫肠肝循环：肝脏每天把约 1.4 µg B12 分泌进胆汁，胆汁流回小肠后，大部分又经内因子通道被吸收回来。所以即使完全不吃 B12，这个仓库也是慢慢漏，不是一下子见底。
这件事有三层含义：刚开始吃素不会马上缺，多数人能撑 2-3 年；但等仓库见底再补就晚了，神经损伤起步慢，拖得久了可能留下永久损伤；所以最好在改吃素的时候就把补 B12 的习惯定下来。纯素的人每年查一次和（MMA），比只测 B12 更敏感，能在出现症状之前发现早期缺乏。
它还有一条回收线，叫肠肝循环：肝脏每天把约 1.4 µg B12 分泌进胆汁，胆汁流回小肠后，大部分又经内因子通道被吸收回来。所以即使完全不吃 B12，这个仓库也是慢慢漏，不是一下子见底。
这件事有三层含义：刚开始吃素不会马上缺，多数人能撑 2-3 年；但等仓库见底再补就晚了，神经损伤起步慢，拖得久了可能留下永久损伤；所以最好在改吃素的时候就把补 B12 的习惯定下来。纯素的人每年查一次和（MMA），比只测 B12 更敏感，能在出现症状之前发现早期缺乏。
误区 · 转素食后真有几年储备吗
肝里存的 B12 够用 3-5 年，这个数字常被误解，让刚转素食的人推迟补 B12。下面说说为什么不能依赖这个估算。3-5 年的储备，是按吃了几十年动物性食物、肝脏健康的人估出来的。下面几种情况会明显缩短它。
一是回收线本身要靠内因子。肝每天分泌约 1.4 µg B12 到胆汁里，大部分在回肠被重新吸收，这套循环需要内因子通路正常。如果同时有萎缩性胃炎，或长期吃（PPI）、二甲双胍，即使仓库里还有货，流通环节也在加速漏失。
二是起点可能本来就不够。很多人的储备低于理论上限，实际可能只有 1-2 mg，而不是教科书上的 5 mg；转素食之前长期体重偏低、饮食单一或有慢性病的人，储备可能 < 1 mg。
三是早期的亚临床缺乏，不等于出现症状。大致的顺序是：转素食 6-12 个月，血清 B12 就可能开始下降；12-24 个月，（MMA）和开始升高；麻木、贫血这类临床症状，才是3-5 年说的那个层级。可在亚临床阶段，体内的生化异常已经开始了；拖到症状出现，一部分神经损伤可能已经不可逆。
所以严格素食的人不要等储备耗尽，从转素食那天起就把 B12 习惯定下来，三种做法选一种：
每天至少吃两次强化食品（强化早餐谷物、植物奶、营养酵母），两次间隔至少 4 小时，一天合计至少 3 µg每天吃一片至少 10 µg 的口服补剂（氰钴胺），剂量越小越要天天吃每周吃一次 2000 µg 的大剂量片剂，一次补足一周，适合容易忘的人
另外，第一年和之后每年抽血查 B12、MMA 和同型半胱氨酸。
有一种情况要特别留意：严格素食的母亲哺乳的婴儿，可能 6 个月内就发展成严重 B12 缺乏，并留下永久的神经损伤。母亲必须补 B12；婴儿要不要另外补、补多少，出生后就和儿科医生定下来（一岁以内婴儿的是每天 0.4-0.5 µg）。如果发现婴儿发育倒退、嗜睡、吃奶变差，要尽快就医。
我吃营养酵母、海苔就够了的说法，讲食物的一章里逐条比对过：不靠谱。
vegan-society-b12
第 5 章
给分子挂甲基的循环
Passing on methyl groups
身体里很多反应靠的是把一个甲基挂到分子上：翻动基因的开关、修补神经的外层、造几种脑内信号分子，都从这里领料。B12 给甲硫氨酸合成酶当帮手，把叶酸身上的甲基搬到上，做成甲硫氨酸，再变成全身通用的甲基供体 。
B12 不够时，这一步搬运卡住，SAM 的货源不足，没被搬走的同型半胱氨酸在血里堆积。叶酸还能单独撑着造血，于是贫血被遮住，神经损伤却照样推进。这就是为什么临床上先查 B12，再决定补不补叶酸。
B12 不够时，这一步搬运卡住，SAM 的货源不足，没被搬走的同型半胱氨酸在血里堆积。叶酸还能单独撑着造血，于是贫血被遮住，神经损伤却照样推进。这就是为什么临床上先查 B12，再决定补不补叶酸。
机制 · 甲硫氨酸合成酶与 SAM
先说一件贯穿全身的小事：身体很多反应靠的是把一个甲基（一小块只有一个碳的化学标签）挂到分子上。挂上去，基因的开关就翻、神经的外皮就修、好几种和情绪相关的脑内信号分子就造得出来。B12 在这件事里是一颗不可替代的螺丝，缺了它，这套贴标签的系统就整体卡住。下面看它具体卡在哪。B12 给两个酶当帮手（辅因子）。第一个酶叫甲硫氨酸合成酶（英文缩写 MTR），在细胞质里干一件搬运活：把一个甲基从叶酸身上，搬到一个叫（Hcy）的分子上，把它变成甲硫氨酸（Met）。反应式写出来是：
同型半胱氨酸（Hcy）+ 5-甲基-THF → 甲硫氨酸（Met）+ THF（B12 在这一步当帮手，叶酸是那个递甲基的）
甲硫氨酸再往下变成 （S-腺苷甲硫氨酸），这就是身体的甲基总发料站：哪里要贴甲基标签，就找它领。它供货给这些事：
给 DNA 和组蛋白贴甲基，决定基因哪段开、哪段关造细胞膜的磷脂（磷脂酰胆碱）为几种脑内信号分子的合成与代谢提供甲基（多巴胺、血清素本身由酪氨酸、色氨酸造出，甲硫氨酸循环经 SAM 供的是其中几步要用的甲基）修神经纤维外面那层髓鞘合成肌酸
所以一旦缺 B12，第一个酶（MTR）卡住，总发料站 SAM 货源不足，上面这些活全部打折。与此同时，那个本该被搬走的同型半胱氨酸没人接手，在血里越积越多，形成高同型半胱氨酸血症。在观察性研究里，它和心血管病、卒中、痴呆都有关联。
叶酸在这一步是 B12 的搭档。麻烦在于：即使 B12 不够，只要叶酸还够，它能撑着另一条造血的活继续走，于是贫血被遮住、化验看着还行，可神经那边的损伤照样一天天推进。这就是叶酸会掩盖 B12 缺乏在生化上的原因。所以临床上通常先查 B12，再决定补不补叶酸，不能反过来。
误区 · MTHFR 变异就得用甲钴胺吗
有变异，就必须用甲钴胺、不能用氰钴胺，是直销和功能医学圈过去十年最大的营销说法之一。逐条比对一下证据。先说 MTHFR C677T：T 等位基因在全球都常见，但 TT 纯合的比例随族群差别很大。NIH ODS 给的是西语裔约 25%、白人与亚洲人各约 10%、非裔美国人约 1%。TT 纯合时 MTHFR 酶活性明显下降，主要影响是 （5-MTHF）生成减少，略升，部分人叶酸需要量增加。
再看 B12 补剂的几种主流形式：
氰钴胺（cyanocobalamin）：工业上最常用，带一个 -CN 基团，性质稳定；每个人体内都会把 -CN 去掉，转成能干活的形式甲钴胺（methylcobalamin）：已经是带甲基的形态，直接进入甲硫氨酸合成酶那条路腺苷钴胺（adenosylcobalamin）：直接进入线粒体里 MUT 酶那条路羟钴胺（hydroxocobalamin）：注射首选，在体内停留时间长
Thakkar 2015 在一篇两页的评论里提醒：身体要用到两种辅酶形式，甲钴胺只是其中之一，另一种腺苷钴胺在线粒体里干活，只补甲钴胺反而不全；而氰钴胺、羟钴胺在体内都能转成这两种。至于甲钴胺在纠正缺乏上是否比氰钴胺更好，目前没有可靠的人体试验支持。例外是 CblC 病这类极少见的遗传代谢病，治疗以羟钴胺为主，要由专科医生决定。
所以MTHFR 阳性就必须用甲钴胺属于营销说法：MTHFR 影响的是叶酸循环，不直接限制 B12 的转化；即使是 TT 纯合，普通氰钴胺照样能去掉 -CN 进入循环。绕过转化步骤，对绝大多数人没有意义。
什么时候可以考虑甲钴胺？严重肝功能不全的人，转化效率可能下降；大量吸烟的人体内氰化物负担稍高，理论上甲钴胺能少一点 CN 暴露，但绝对量微乎其微，抽一支烟吸进的氰化物已经远超一颗氰钴胺片。
落到实际：绝大多数人选常见剂量的氰钴胺片就行，便宜、稳定、有效。做一次甲基化基因检测也无妨，但不能把结果读成必须用甲钴胺、甲基叶酸。真正决定 B12 状态的是摄入、吸收和用药，不是化学形式。
nih-ods-folateliew-2015-mthfrthakkar-2015-b12-forms
第 6 章
保护神经的外层
Keeping the nerve sheath intact
B12 的第二个酶在线粒体里：甲基丙二酰辅酶 A 变位酶（MUT），它把奇数链脂肪酸和几种氨基酸拆下来的一个中间物，改成能进产能的琥珀酰辅酶 A。缺了 B12，这一步卡住，（MMA）在血里堆积，这是 B12 缺乏很敏感的一个化验指标。
B12 缺乏会损伤神经纤维的绝缘层（髓鞘），脊髓里负责位置觉和运动的通路首当其冲，这叫亚急性联合变性：脚麻、走路蹒跚、闭上眼睛就站不稳。髓鞘到底是怎么被伤到的，还没完全弄清，一种解释是堆积的中间物被错装进了髓鞘的脂质里。叶酸能遮住贫血，却挡不住这条神经损伤。不明原因的脚麻和走路不稳，要尽早去查 B12。
B12 缺乏会损伤神经纤维的绝缘层（髓鞘），脊髓里负责位置觉和运动的通路首当其冲，这叫亚急性联合变性：脚麻、走路蹒跚、闭上眼睛就站不稳。髓鞘到底是怎么被伤到的，还没完全弄清，一种解释是堆积的中间物被错装进了髓鞘的脂质里。叶酸能遮住贫血，却挡不住这条神经损伤。不明原因的脚麻和走路不稳，要尽早去查 B12。
机制 · 髓鞘损伤与时间窗
B12 的第二个酶是甲基丙二酰辅酶 A 变位酶（methylmalonyl-CoA mutase，MUT），在线粒体里干活。它把奇数链脂肪酸和某些氨基酸代谢留下的中间物甲基丙二酰辅酶 A，改成琥珀酰辅酶 A，让它进入产能。B12 不够时，MUT 卡住，（MMA）在血里堆积，这是 B12 缺乏很敏感的生化标记。与此同时，髓鞘（神经纤维的外套，相当于电线的绝缘层）开始出问题，出现脱髓鞘（demyelination）。至于髓鞘是怎么被伤到的，有两种主要解释，都还没被完全证实：一种认为堆积的奇数链脂肪酸被错误地装进了髓鞘的脂质里；另一种认为是甲基化（靠 供货）不足，髓鞘的维护跟不上。
临床上对应的是亚急性联合变性（subacute combined degeneration）：脊髓侧索和后索对称地脱髓鞘。常见的发展顺序是先脚麻，再走路蹒跚，然后闭眼站不稳（位置觉丧失），严重时出现认知下降甚至痴呆。时间窗很关键：一般认为，6 个月内发现并治疗，多数可以恢复；拖过 12 个月，常会留下永久后遗症。
这是 B12 故事里风险最高的部分：单补叶酸能遮住贫血，却挡不住神经损伤。任何有原因不明的麻木、平衡变差、认知下降的人，都建议尽早查 B12。
临床 · B12 化验别只看一个数
只看血清 B12，会漏掉相当一部分真实的缺乏：化验方法、最近吃过补剂、肝脏的储备，都会干扰结果。一份完整的检查通常包括三项。血清总 B12（常规项目）：
< 200 pg/mL：明确缺乏200-350 pg/mL：灰区，这个区间里有相当一部分人在功能上其实已经缺乏> 350 pg/mL：一般足够，但仍可能漏掉功能上的缺乏
（MMA） 最特异：MUT 酶卡住，MMA 就堆积；在肾功能正常的人里，它几乎不受其他因素干扰。> 0.4 µmol/L 强烈提示 B12 缺乏。B12 落在灰区时，这是最有用的下一步检查。
（Hcy） 敏感但不特异：B12、叶酸、B6 任何一种缺乏都会让它升高，肾功能下降、甲状腺功能减退等也会。> 15 µmol/L 提示可能缺其中一种，要配合 MMA 才能判断。
全转钴胺素（holoTC，常被叫作活性 B12）反映的是细胞实际能用上的那一部分，< 35 pmol/L 提示功能性缺乏。欧洲临床用得多，美国的实验室不普及。
有两种常见组合要分清：MMA 和 Hcy 都升高，是 B12 缺乏；MMA 正常而 Hcy 升高，多半是叶酸（或 B6）缺乏，不是 B12。这就是为什么只验 B12 不够：落在灰区时可能漏掉，而在补叶酸的人身上，B12 缺乏还可能被遮住。
建议每年筛查的高风险人群：纯素或接近纯素、年龄 > 65、长期吃 、H2 阻断剂或二甲双胍、做过胃旁路或切胃手术、自身免疫性恶性贫血（抗内因子抗体阳性），以及长期原因不明的疲劳、麻木、平衡差、认知下降。
B12 化验通常比长期乱买补剂便宜：先查清楚，再决定补什么、怎么补。
参考文献 · 4
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (2024). Vitamin B12 — Fact Sheet for Health Professionals. Fact sheet (updated July 2, 2025; Wayback snapshot 20 September 2026): multivitamin/mineral supplements typically contain 5 to 25 mcg B12, B-complex products 50 to 500 mcg, B12-only supplements typically 500 to 1,000 mcg; absorption is only about 2% at 500 mcg and 1.3% at 1,000 mcg; a 2018 Cochrane review of 3 RCTs (153 participants) compared very high oral doses (1,000-2,000 mcg) with intramuscular B12; high oral doses (e.g. 1,000 mcg/day) might be equally effective in Crohn's disease and appear as effective as hydroxocobalamin injections after Roux-en-Y bypass. These are product contents and trial doses; the sheet gives no recommended daily supplement range (fact sheet). ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional
- EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. (2015). Scientific opinion on dietary reference values for cobalamin (vitamin B12). EFSA Journal, 13(7), 4150. Dietary reference values only: Adequate Intake 4 micrograms/day for adults (4.5 in pregnancy, 5 in lactation); no Average Requirement could be set; observed mean adult intakes in several EU countries 4.2-8.6 micrograms/day. The opinion gives no supplement dose (abstract, via Crossref). 10.2903/j.efsa.2015.4150
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- Carmel, R. (2008). How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood, 112(6), 2214–2221. 10.1182/blood-2008-03-040253