故事
偏头痛
偏头痛是一次从大脑开始的发作，关键的信号分子叫 CGRP。这里讲它怎么发生、哪些营养素和药物有证据，以及什么情况要立刻就医。
最后更新：
先读这一段 偏头痛是一次从大脑开始的发作：支配脑膜（包在脑子外面的几层膜）的三叉神经末梢放出几种肽类信号分子，其中最关键的一种叫 CGRP（降钙素基因相关肽）。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
故事路径
第 1 章
偏头痛不只是头疼
Migraine · not just a headache
偏头痛是一次从大脑开始的发作：支配脑膜（包在脑子外面的几层膜）的三叉神经末梢放出几种肽类信号分子，其中最关键的一种叫 CGRP（降钙素基因相关肽）。它不是普通的紧张型头痛，也不该默认归到鼻窦炎或颈椎病头上。
发作常常是半边头一跳一跳地痛，怕光怕吵，还恶心，只想钻进又黑又静的房间。它能治，也不是意志力问题。
红旗（立刻就医）：一生中最痛；几秒到几分钟到顶的爆裂痛；发热加脖子发硬；几天到几周进行性加重；五十岁以后新出现；持续无力、复视、说不出话或意识不清；怀孕期新发严重头痛。
发作常常是半边头一跳一跳地痛，怕光怕吵，还恶心，只想钻进又黑又静的房间。它能治，也不是意志力问题。
红旗（立刻就医）：一生中最痛；几秒到几分钟到顶的爆裂痛；发热加脖子发硬；几天到几周进行性加重；五十岁以后新出现；持续无力、复视、说不出话或意识不清；怀孕期新发严重头痛。
临床 · 怎么认出偏头痛
偏头痛靠发作的形态来认，不靠影像上有没有鼻窦增厚或颈椎增生。没有先兆的偏头痛，国际头痛疾病分类第 3 版（ICHD-3）的标准大致是：至少 5 次发作；不治疗持续 4-72 小时；单侧、搏动、中到重度、日常活动会加重，这四条里至少占两条；恶心或呕吐，或者又怕光又怕吵，这两条里至少占一条；不能用别的病解释得更好。
带先兆的偏头痛，是在发作前或发作时出现视觉、感觉或言语上的先兆：锯齿状闪光、偏盲（视野缺掉一半）、发麻、一时说不出词，通常持续 5-60 分钟。那道光对应的是视觉皮层上一道慢慢铺开的电波，不是眼睛或鼻子出了问题。
儿童也可以有偏头痛，大约 7-8%，有时先表现为肚子痛或周期性呕吐，而不是太阳穴跳痛。男人也会得，不是只有女人才有。
红旗 · 哪些头痛要立刻就医
几种长得像偏头痛的头痛，机制不同，处理也不同。紧张型：两边压着痛、轻到中度、不恶心。丛集性：男性更多，一侧眼眶剧痛，伴流泪、流鼻涕、同侧瞳孔变化。继发性头痛要排除颅内肿瘤、颅内压力变化、颞动脉炎（一种多见于老年人的血管炎），以及蛛网膜下腔出血——雷鸣样头痛是急诊。
红旗（立刻就医）：
这是我一生中最痛的头痛（蛛网膜下腔）突发剧烈，秒到分钟内到峰伴随发热加颈强直（脑膜炎）进行性加重（天或周）新发头痛加 50 岁以上（排除颞动脉炎）神经系统体征持续：无力、复视、言语、意识怀孕加新发严重头痛
早治比硬扛有效。止痛药越吃越多，会走进药物过度使用性头痛（MOH，止痛药吃得太频繁反而让头痛更频繁），这一条在诱因和止痛药怎么用一章细讲。
数字 · 偏头痛有多常见、多致残
Steiner 等人 2020 年把全球疾病负担研究（GBD 2019）里的头痛数据重新梳理了一遍：按带病生存年（与疾病共处、失去健康的年数）算，偏头痛仍是全球致残原因里的第二位，仅次于腰痛。全球大约 14-15% 的人有偏头痛（女性约 17%，男性约 8%）；中国的调查估计大约 9%，约 1.3 亿人。它有很强的家族性，常被引用的家系估计是：父母一方有，孩子大约 50%；双方都有，大约 75%。有估计认为，中国每年因偏头痛误工加医疗的量级在千亿元。约诊难、调药慢，是长期看病的真实摩擦，不是患者不够坚持。
几个常把人拖住的说法：男人不得；小孩不得；就是累了没睡好；越痛越该加止痛药。前三条与上面的数字和机制对不上；最后一条会把药物过度使用性头痛（MOH）养大。偏头痛值得一条完整的就医和管理路径，而不是忍着。
第 2 章
偏头痛是怎么发作的
How a migraine attack unfolds
偏头痛痛起来，关键分子是脑膜上的 CGRP（降钙素基因相关肽）：三叉神经末梢把它放出来，血管扩张、局部发炎，痛觉再传到丘脑和大脑皮层。血流变化更像是结果，而不是起因；只用血管先收缩再扩张来解释偏头痛的旧学说，已经不是主流。
先兆（发作前的闪光、发麻这类信号）来自大脑皮层上一道慢慢铺开的电波，叫脑皮层扩散抑制（CSD）。给偏头痛患者输注 CGRP，能诱发一次类似的发作，所以它不是旁观者。
冲着 CGRP 去的单抗和小分子药是处方药，要和头痛专科商量，不是自己买来试。
先兆（发作前的闪光、发麻这类信号）来自大脑皮层上一道慢慢铺开的电波，叫脑皮层扩散抑制（CSD）。给偏头痛患者输注 CGRP，能诱发一次类似的发作，所以它不是旁观者。
冲着 CGRP 去的单抗和小分子药是处方药，要和头痛专科商量，不是自己买来试。
机制 · CSD 点燃，CGRP 在脑膜放大
Edvinsson 等人 2018 年的综述把 CGRP 写成偏头痛新药的靶点。把它拆成一条看得见的路，比背血管先收缩再扩张有用。第一步，大脑皮层上出现脑皮层扩散抑制（CSD）：神经元和胶质细胞一起去极化（短暂兴奋后沉寂），形成一道波，大约每分钟 3-5 毫米往前走。它被认为是先兆的神经基础，锯齿状闪光对应的就是视觉皮层上这道波。应激、激素波动、缺觉、某些食物、强光，被认为都可能把它点着；没有先兆的发作从哪里起头，目前还没有定论。
第二步，在动物实验里，这道波会激活支配脑膜的三叉神经感觉纤维，末梢放出 CGRP，还有 P 物质、神经激肽 A。CGRP 是已知最强的血管扩张剂之一，并推动神经源性炎症（神经末梢自己放出物质引起的炎症）。
第三步，脑膜血管扩张、肥大细胞脱颗粒、炎症把痛觉沿三叉神经核传到丘脑和皮层。发作次数多了，这条线路会出现中枢敏化：阈值越降越低，后来一点小刺激就够。
为什么说 CGRP 是主角而不是旁观者：给偏头痛患者输注它能诱发发作，发作时血里的 CGRP 明显升高。2018 年起，针对 CGRP 受体或 CGRP 本身的单抗进入临床，这是第一类专门对准这条机制的预防药；口服小分子吉泮随后也能用于急性发作和预防。那是专科处方，不是营养补剂柜上的下一步。
核黄素、镁和辅酶 为什么可能碰到这条链，是另一条思路：按机制推，线粒体能量更足，CSD 更难点着。这一步在人身上没有被直接测过；试验和剂量在三种有证据的营养素一章。
机制 · 激素、食物和睡眠怎么接进来
这条 CGRP 链还和身体别处连着，所以触发因素看起来很杂；按现在的理解，它们多半是在同一道门槛上加压。月经前雌激素下降，被认为会让血清素（，一种神经递质）受体更敏感、CGRP 表达升高，这是对月经偏头痛最常见的解释。有些食物含酪胺、苯乙胺这类能作用于血管的物质。缺觉和压力被认为通过应激轴把触发门槛往下压。老牌预防药（β 受体阻滞剂、三环类、部分抗癫痫药）的作用方式各不相同，在偏头痛里怎么起效也不全清楚，但都不是直接堵 CGRP；其中三环类的阿米替林影响血清素和去甲肾上腺素的回收。
核黄素、镁和辅酶 这三种营养素可能帮上忙，道理在这条链更上游：按机制推，改善线粒体功能，脑神经元的 更充足，CSD 更难点着，发作变少。这是一个解释：试验测的是发作次数，没有直接测 CSD。剂量和试验在三种有证据的营养素一章；激素、月经和怀孕的处理在诱因和止痛药怎么用一章。月经周期的全貌 见 月经周期，围绝经 见 更年期。
临床 · 四种 CGRP 单抗怎么比
2018 年起，四种抗 CGRP 的单克隆抗体（单抗）陆续上市，是这条机制从发现走到药物、大约三十年里最近的一段。它们是处方预防药，由神经科或头痛专科决定，不是自己注射的保健步骤。| 药物 | 商品名 | 靶点 | 剂型 + 频率 | 美国年价 | 中国上市 |
|---|---|---|---|---|---|
| Erenumab | Aimovig | CGRP 受体 | 70-140 mg 皮下 / 月 | $7,000 | 2023（Amgen 安进） |
| Fremanezumab | Ajovy | CGRP 配体 | 225 mg 月或 675 mg 季 | $7,000 | 2024 |
| Galcanezumab | Emgality | CGRP 配体 | 120 mg / 月 + 240 mg loading | $7,000 | 待批 |
| Eptinezumab | Vyepti | CGRP 配体 | 100-300 mg IV / 季度 | $14,000 | 待批 |
表中配体指 CGRP 分子本身，loading 是首剂加倍，IV 是静脉输注。Erenumab 靶受体，另外三个靶配体。理论上，配体单抗仍让 CGRP 走降钙素受体这条相关途径，受体单抗堵得更死；实际上四个药临床效果相似，没有明确的头对头赢家。前三个可在家皮下注射（类似胰岛素笔），Eptinezumab 要到医院静脉输注。
各项的结果大致在这个范围：每月偏头痛日比安慰剂多减少 1.5 到 2.5 天；发作天数减少一半的人大约 50-60%，安慰剂组大约 30-40%；减少三成的人大约 70%；三种药都失败过的难治性偏头痛，仍有大约 30-40% 有反应。副作用主要是注射部位反应、便秘（Erenumab）、罕见过敏。
和托吡酯、阿米替林这类传统预防药比，效果接近，但起效快（1-3 月对 3-6 月）、副作用少、每月一次依从性高。缺点是贵，十年以上的长期数据仍在积累。
美国头痛学会（AHS）2019 年的立场声明给的启用条件大致是：两三种传统预防药失败（剂量足、时长至少 3 个月）；致残性偏头痛（偏头痛致残评估问卷 MIDAS 的 Ⅲ-Ⅳ 级，即中重度致残）；慢性偏头痛（每月头痛至少 15 天，其中偏头痛至少 8 天，持续 3 个月以上）。2024 年 AHS 的更新把 CGRP 靶向疗法列为预防的一线可选项，不再要求先失败两种旧口服预防药，尤其适合对传统药禁忌或不耐受的人。在中国，因价格与医保限制，实操上仍多作为二三线。
ahs-2024-cgrp-first-line-migraine
临床 · 口服吉泮，以及在中国怎么拿到
口服吉泮（阻断 CGRP 受体的小分子药）大约 2021 年起用于预防。Rimegepant (Nurtec ODT) 75 mg 隔日，急性发作和预防都能用；Atogepant (Qulipta) 10-60 mg/天，专用于预防。效果略弱于单抗，但口服、价格较低；Rimegepant 的好处是偶尔的急性发作和长期预防可以用同一颗药。在中国，2024-2025 年的可及性大致是：Erenumab（安适宁）2023 年上市，每月约 3000-5000 元，2024 年起部分省份医保覆盖部分剂量；另外三个在审批中；吉泮部分可通过博鳌乐城先行区拿到。障碍是价格、医保、医生熟悉度和适应症审批。
实操上，难治或慢性偏头痛、且经济上负担得起的人，可以和神经科、头痛专科商讨。通常会先确认核黄素、镁、辅酶 这三种营养素试过，两三种传统预防药试过，排除了药物过度使用性头痛，生活方式也调整过，再考虑单抗。对真正难治的人，它可以改变生活；它仍然不是自己开针的第一步。怀孕、哺乳期缺数据，暂避。
更后面的研发管线（2025 以后）：针对另一种神经肽 PACAP 的抗体（Lu AG09222）；CGRP 加 PACAP 双靶点理论上可能协同，还在等 III 期试验；按基因型选药尚无临床应用。这些都不是柜台上能买的下一步。
第 3 章
三种有证据的营养素
Three nutrients with evidence
核黄素（维生素 B2）、镁、辅酶 这三种营养素和偏头痛的交集在线粒体：按机制推，脑神经元的 更充足，那道 CSD 电波就更难被点着。每一种都有小型的安慰剂对照试验支持；美国神经病学学会（AAN）和美国头痛学会（AHS）2012 年的指南（Holland 2012）把核黄素和镁评为很可能有效，辅酶 Q10 评为可能有效。
试验用的剂量是核黄素每天 400 mg、元素镁 400-600 mg、辅酶 Q10 100-300 mg。镁的这个剂量超过了补剂镁的（UL），属于治疗剂量，要在医生指导下用。三者总体安全、不贵，和处方预防药不冲突，但起效要两三个月，不是吃两周没感觉就该停。它们不能替代专科开的预防药。
试验用的剂量是核黄素每天 400 mg、元素镁 400-600 mg、辅酶 Q10 100-300 mg。镁的这个剂量超过了补剂镁的（UL），属于治疗剂量，要在医生指导下用。三者总体安全、不贵，和处方预防药不冲突，但起效要两三个月，不是吃两周没感觉就该停。它们不能替代专科开的预防药。
证据 · 三场试验各自测到了什么
核黄素每天 400 mg。Schoenen 1998 年发表在 Neurology 的（N = 55）里，连吃三个月，发作次数（p = 0.005）和头痛天数的减少都优于安慰剂。它在体内变成 FAD（一种帮酶传递电子的辅因子），是线粒体第二复合体运转的辅料。安全性很高，顶多把尿染成亮黄色，无害。AAN 和 AHS 2012 年的指南（Holland 2012）把它评为很可能有效。核黄素（见 维生素 B2）本身怎么参与能量代谢，另有专门讲解。镁每天 400-600 mg 元素镁，这超过了补剂镁的（UL），要在医生指导下用。偏头痛患者血浆、红细胞乃至脑组织里的镁往往偏低，这是观察到的关联。Peikert 1996 年的多中心随机双盲试验里，每天 600 mg 镁连吃三个月，发作次数减少得比安慰剂多；同一份指南把镁也评为很可能有效。按机制推，它能挡住 NMDA 受体（一种让神经兴奋的谷氨酸受体）、压住 CSD、放松血管平滑肌，还参与调节血清素（）。甘氨酸镁或柠檬酸镁吸收较好；氧化镁便宜但容易拉肚子；苏糖酸镁在动物实验里进脑更多，但贵。高剂量会腹泻，肾功能不好的人要谨慎。镁在放松和睡眠那一侧的作用，见 镁。
辅酶 每天 100-300 mg。Sándor 2005 年发表在 Neurology 的随机双盲试验（N = 42）用 100 mg 一日三次，到第三个月，发作次数、头痛天数和伴恶心的天数都优于安慰剂。Slater 2011 年的儿科试验里两组发作都减少，组间没有差别。AAN 和 AHS 2012 年的指南把它评为可能有效，比核黄素和镁低一档。它是线粒体电子传递链上的辅基。还原型（ubiquinol）有些研究说吸收更好，比标准的氧化型（ubiquinone）贵。
实操 · 合用怎么判断，别混进别的
有的头痛专科会把这三样一起开。个体差异不小，不少人至少对其中一种有反应。它们总体安全、成本中等，和处方预防药不冲突，特别适合暂时不想吃处方药、正在备孕（核黄素和镁本就是孕期常见补充）、或对药物副作用敏感的人。它们仍不能替代 CGRP 单抗。起效慢：要吃满两三个月才看得出，不要两周没感觉就停。同时记头痛日记（发作次数、程度、吃了哪些药），才好判断到底管不管用。
其它营养和草药干预，不要和这三样捆成一套必吃清单。小白菊（feverfew）的一种特定提取物，被 AAN 和 AHS 2012 年的指南评为很可能有效。蜂斗菜（butterbur）在同一份指南里评级更高，被评为有效，但有些产品含伤肝的吡咯里西啶生物碱，只能选标明去除了这类成分（PA-free）的——它不进必吃清单，是因为安全顾虑，不是因为效果。omega-3 的证据在那份指南里被判为不足或互相矛盾；维生素 D 只在本身缺的人身上有点信号； 会和 及处方偏头痛药相互作用，用要小心。线粒体辅因子的更大图，见烟酸（见 维生素 B3）和 α-硫辛酸 ALA。
第 4 章
诱因和止痛药怎么用
Triggers and how to use medicines
触发因素不会新造一种病，它们把已经存在的 CGRP 链的门槛往下压：激素波动、缺觉、压力骤然放松、某些食物、强光和强烈气味。个体差异很大，用头痛日记找出自己的，不要照搬别人的黑名单。
急救药要早用。但如果用得太频繁，要警惕药物过度使用性头痛（MOH）：越吃越多越没用。门槛按药的种类在每月 10-15 天之间——曲坦类或复方止痛药每月 10 天以上、普通止痛药每月 15 天以上，连续三个月。
有先兆的人用含雌激素的避孕药，卒中（俗称中风）风险会升高，通常改用只含孕激素的方法，和医生商量着换。
急救药要早用。但如果用得太频繁，要警惕药物过度使用性头痛（MOH）：越吃越多越没用。门槛按药的种类在每月 10-15 天之间——曲坦类或复方止痛药每月 10 天以上、普通止痛药每月 15 天以上，连续三个月。
有先兆的人用含雌激素的避孕药，卒中（俗称中风）风险会升高，通常改用只含孕激素的方法，和医生商量着换。
实操 · 用日记验证你自己的诱因
激素：月经前、排卵、围绝经。睡眠：睡少、睡多、不规律、时差、倒班。压力骤然放松：工作日紧绷、周末一放松反而发作，所以叫周末头痛。环境：强光、闪光、噪声，香水、烟、油漆这类强气味。天气：气压变化、高温、风、季节交替。有先兆的人用含雌激素的避孕药，卒中风险会升高，通常改用只含孕激素的方法。睡眠那一侧 见 睡眠呼吸暂停、倒班；围绝经 见 更年期。食物里常被点名的：老奶酪、红酒、腌肉里的酪胺；巧克力里的苯乙胺（常见的一种解释是，发作前的前驱期（头痛前几小时到一两天的预兆阶段）本来就会想吃甜的，于是被误当成巧克力诱发）；味精多数人没问题；火腿香肠里的亚硝酸盐；酒精，尤其红酒和白兰地（酪胺、组胺，加上直接的血管效应）；平时咖啡因很多、周末突然停掉；空腹、漏餐、低血糖。阿斯巴甜是被点名最多的甜味剂，但 Schiffman 1987 年的双盲交叉试验专门招募了自称吃了阿斯巴甜就头痛的人，结果吃阿斯巴甜后头痛的比例和安慰剂没有显著差别（数值上还略低），所以它更适合放进你自己的日记去验，而不是当成公认的触发物。饮食触发 见 酒精、人工 + 非营养甜味剂。
实操 · 急性发作怎么用药，为什么要早
轻到中度：（NSAID），比如布洛芬 600-800 mg、萘普生 500-1000 mg、双氯芬酸；或阿司匹林加对乙酰氨基酚加咖啡因的复方（美国 Excedrin Migraine 那一类）。中到重度的经典药是曲坦：舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦、那拉曲坦、依来曲坦，它们是选择性激活血清素受体 5-HT1B/1D 的药。要在头痛刚开始、还轻的时候服，不要等痛满；有先兆的人一般等头痛开始再服，先兆期服用的效果并不确定。晚服比早服差。副作用包括胸闷、颈紧；有心血管病的人禁用；每月有总剂量上限，避免反弹。
2020 年代的新急救药：吉泮（Rimegepant 75 mg，Ubrogepant 50-100 mg）是 CGRP 受体拮抗剂，心血管安全性较好；地坦类（Lasmiditan 50-200 mg）激活的是 5-HT1F 受体，不收缩血管，可以作为有冠心病史的人的选择。这些同样是处方药，不是柜台上的升级套装。
临床 · 预防药、MOH 和儿童用药
发作频率每月至少 4 次，或致残严重，才进入预防药的讨论；和专科一起选，不是自己加针。经典预防药的证据多来自，确定性从中到高不等：β 受体阻滞剂（普萘洛尔 80-240 mg、美托洛尔）；三环类阿米替林 25-100 mg（比治抑郁的剂量低）；抗癫痫药托吡酯 25-100 mg、丙戊酸钠；中国常用的钙通道药氟桂利嗪；近年还有降压药坎地沙坦 16 mg。
2018 年起的新预防：每月或每季度注射的抗 CGRP 单抗（Erenumab、Fremanezumab、Galcanezumab、Eptinezumab），试验里大约 50-70% 的人有反应（发作减少一半或三成，按标准不同），在几种药都失败过的难治人群里比例低一些，安全性好；中国 2023 年起上市，仍贵（每月 3000-5000 元），部分医保覆盖。口服吉泮预防：Rimegepant 隔日 75 mg，Atogepant 每天 10-60 mg。细节在偏头痛是怎么发作的一章，不在这里自己开。
最重要的警告是药物过度使用性头痛（MOH，急救药吃得太频繁，头痛反而更频繁）：按药的种类，每月急救药用到 10-15 天以上（曲坦类或复方止痛药 10 天，普通止痛药 15 天）、持续 3 个月，头痛会恶化并形成反弹循环。处理是在专业指导下停掉过度使用的药，并启动预防。越吃越多、越没用、越想吃，要当作一个警报，尽快找医生调整。
儿童偏头痛可能表现为肚子痛（周期性呕吐、腹型偏头痛）。治疗逻辑类似成人，但选药更保守：避免长效曲坦，阿米替林低剂量也要谨慎。营养素的证据在儿童里比成人更少：Slater 2011 年那项辅酶 儿科试验，两组都好转、组间没有差别。也常和药物一起用在儿童身上。
临床 · 月经偏头痛怎么短期预防
月经性偏头痛是育龄女性里最常见的一种，用药逻辑和普通发作不同。主流解释是雌激素撤退：周期晚期（E2，最主要的雌激素）下降，被认为会让血清素（）受体更敏感、CGRP 表达升高，镁相关也有变化，偏头痛阈值跟着降。排卵期的雌激素高峰也可以触发，可能是波动本身在起作用，而不只是绝对水平低。Somerville 1972 年的经典实验最早提出，关键是雌激素的下降。国际头痛疾病分类（ICHD-3）里分两种：纯月经性，只在经前 2 天到经期第 3 天之间发作，其它时间没有，大约 7%，少见；月经相关，月经窗口会发、其它时间也有，女性偏头痛里大约一半。临床上往往更重、更长（大约 72 小时对 24-48 小时）、 更难止、更容易复发；先兆反而少见。
短期预防从经前 2 天起，用 5-7 天：萘普生 550 mg 一天两次；长效曲坦那拉曲坦 1-2.5 mg 一天两次；佐米曲坦 2.5 mg 一天两到三次；夫罗曲坦 2.5 mg 一天两次；镁 600 mg/天从经前 2 周用到经期结束，部分研究阳性——这个剂量超过补剂镁的（UL），要在医生指导下用。激素策略包括经前 7 天起连续贴低剂量雌二醇贴 0.1 mg，维持平稳、避开撤退；延长周期的避孕方案（例如 84 天活性片加 7 天无活性片）可减少发作。有先兆的人要避免含雌激素的复方口服避孕药，病例对照研究估计卒中风险升高约 8 倍。WHO 与 ACOG 都建议有先兆的人不用复方口服避孕药；观察性研究估计，先兆偏头痛、吸烟加复方口服避孕药叠在一起时，卒中风险升高 30 倍以上。通常改用只含孕激素的方法、铜宫内节育器或含左炔诺孕酮（LNG）的宫内节育器。月经周期的全貌 见 月经周期。
安全 · 怀孕和产后怎么用药
多数偏头痛女性怀孕期会改善（大约 60-70%），因为雌激素稳定在高水平；少数加重或新发。产后头几周雌激素急降，容易再发。急性发作首选对乙酰氨基酚 500-1000 mg；冰敷、暗室、休息；喝够水、不漏餐。孕中后期长期高剂量用对乙酰氨基酚，和孩子多动症（ADHD）、孤独症的关联有争议，仍要跟产科谈。 过去的做法是孕中期（14-30 周）偶尔短期可以、孕晚期（30 周以后）禁用，因为胎儿的动脉导管可能提前关闭；能不能用、用多久，要由产科决定。曲坦里舒马曲坦 6 mg 皮下注射单次急救的数据最多（大约 4000 次暴露，没有看到明显的畸形或早产信号）。甲氧氯普胺短期使用可以止吐，也能缓解头痛。
严格禁用：麦角胺（引起子宫收缩、胎盘缺血）；丙戊酸（神经管缺陷、影响智力发育），育龄女性整体都应避免；托吡酯有唇腭裂风险，孕期避免。
孕期预防：核黄素 400 mg/天和镁 400 mg/天相对安全、常被推荐，其中镁的这个量超过补剂镁的（UL），要在产科医生指导下用；辅酶 数据少，与产科商讨；普萘洛尔可以继续，但孕晚期略增加胎儿生长受限的风险。抗 CGRP 单抗和吉泮缺数据，不推荐，也不是自己能补上的缺口。
产后 1-2 周常加重（雌激素急降加睡眠不足）。哺乳期用舒马曲坦相对安全，进入乳汁的量很少；哺乳期不推荐 CGRP 单抗。产后抑郁和偏头痛常一起出现，要一起管。相关的篇目：见 更年期、月经周期。
第 5 章
先记日记，再按频率用药
Keep a diary, then treat by frequency
经常头痛，先记四周日记，再判断是不是偏头痛，然后按发作频率分层处理。单侧、搏动、中重度，伴恶心或怕光怕吵，高度提示偏头痛，要找神经内科或头痛专科确诊。
每月发作不到 4 次，急救药往往就够；每月 4 次以上或致残严重，加预防。任何一个月急救药用满 10 天、连满三个月，先排除药物过度使用性头痛（MOH，止痛药吃得太频繁反而让头痛更频繁）。
红旗出现就立刻就医，不要走这条慢路径。
每月发作不到 4 次，急救药往往就够；每月 4 次以上或致残严重，加预防。任何一个月急救药用满 10 天、连满三个月，先排除药物过度使用性头痛（MOH，止痛药吃得太频繁反而让头痛更频繁）。
红旗出现就立刻就医，不要走这条慢路径。
实操 · 第 4-6 步：预防、月经和长期
日记记下日期和时间、持续多久、0-10 分的程度、部位和性质、月经、睡眠、压力、饮食、天气，以及吃了什么药。用应用或一张表都行。拿它对照偏头痛不只是头疼一章里的发作形态，不要自己给自己贴个标签就停下。第四步，预防方案。生活方式优先：睡眠 7-9 小时、时间一致，包括周末；不漏餐；喝够水；中等强度有氧运动每周 150 分钟（突然猛练可能触发）；限酒，尤其红酒；用正念、或瑜伽管理压力；避开自己的强光和强烈气味。核黄素、镁和辅酶 这三种营养素按已发表的剂量试三个月：核黄素 400 mg/天、元素镁 400-600 mg（超过补剂镁的 UL，要在医生指导下用）、辅酶 Q10 100-300 mg，起效慢，不要早停。处方预防和神经科一起选：一线常是普萘洛尔、托吡酯、阿米替林（按合并的其它病选）；二线是丙戊酸、氟桂利嗪、血管紧张素受体阻滞剂（）；难治的再谈抗 CGRP 单抗或吉泮预防，仍是专科决定，不是自己进针。阿斯巴甜会不会触发，用日记去验，不要把 Schiffman 1987 年那次阴性的交叉试验读成确认。
第五步，月经偏头痛：经前 2 天起短期用萘普生 500 mg 一天两次，或那拉曲坦；有先兆的人严格禁用含雌激素的避孕药（卒中风险升高），改用只含孕激素的方法或宫内节育器。
第六步，长期：把它当成可管理的慢性病，不是意志力问题。找到自己的触发模式，避开，提早用急救药。
红旗（立刻就医）：一生最痛；突发爆裂；发热加颈强直；进行性加重；五十岁以后新发；持续神经症状。
站不住的说法：忍着不吃药；就是太累；男女一样；儿童不会；所有头痛都是偏头痛；止痛药越多越好。
延伸阅读：线粒体辅因子见核黄素（见 维生素 B2）、烟酸和 α-硫辛酸 ALA；补镁的更多细节 见 镁；激素波动 见 更年期；睡眠 见 失眠，以及 睡眠呼吸暂停、倒班；饮食触发 见 酒精 和 人工 + 非营养甜味剂。不少人把这三种营养素、处方预防、生活方式和（在专科手里的）新型单抗合在一起之后，6-12 个月内明显改善。长年没系统看过的，值得重新走一遍。
参考文献 · 8
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