故事
2 型糖尿病 + 糖尿病前期
2 型糖尿病是身体对胰岛素越来越不灵，胰腺硬撑到累垮。早期把体重实实在在减下来，血糖可以回到糖尿病线以下；这里也讲化验单和常用药。
最后更新：
先读这一段 2 型糖尿病不是糖吃多了那么简单，而是身体对胰岛素这把降糖钥匙越来越不灵了。 不是这个 — GLP-1 减肥神药，人人可打 — 适用于 BMI≥30 或≥27 且有合并症者（STEP-1）；停药 1 年反弹约 2/3（STEP-4），滥用不是治疗。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
故事路径
第 1 章
2 型糖尿病是怎么回事
What type 2 diabetes is
不是糖吃多了那么简单，而是身体对胰岛素这把降糖钥匙越来越不灵了。
吃完饭，血里的糖升上来，胰腺放出胰岛素。胰岛素的活儿，是去敲肌肉、肝、脂肪这些细胞的门，把门上的糖通道打开，让糖进去当能量。刚得 2 型糖尿病的人，钥匙和门锁都还在，只是门锁对钥匙变迟钝了，同样一把胰岛素敲半天门也开不大，这叫胰岛素抵抗。身体的对策是多配钥匙，让胰腺造更多胰岛素硬顶；顶得了一阵，但造钥匙的胰岛 β 细胞会慢慢累垮，钥匙开始不够用，血糖就越积越高、长期降不下来。
它和 1 型不一样：1 型多是免疫系统破坏了造胰岛素的细胞，胰岛素几乎造不出来；2 型是钥匙先变得不好使、再慢慢不够用，多半是体重、饮食和代谢失调一点点拖出来的。
如果出现口渴多尿又恶心呕吐、呼吸深快，或者冷汗、手抖、意识模糊，可能是糖尿病急症，要立即急诊（见你在哪个阶段，该做什么）。
吃完饭，血里的糖升上来，胰腺放出胰岛素。胰岛素的活儿，是去敲肌肉、肝、脂肪这些细胞的门，把门上的糖通道打开，让糖进去当能量。刚得 2 型糖尿病的人，钥匙和门锁都还在，只是门锁对钥匙变迟钝了，同样一把胰岛素敲半天门也开不大，这叫胰岛素抵抗。身体的对策是多配钥匙，让胰腺造更多胰岛素硬顶；顶得了一阵，但造钥匙的胰岛 β 细胞会慢慢累垮，钥匙开始不够用，血糖就越积越高、长期降不下来。
它和 1 型不一样：1 型多是免疫系统破坏了造胰岛素的细胞，胰岛素几乎造不出来；2 型是钥匙先变得不好使、再慢慢不够用，多半是体重、饮食和代谢失调一点点拖出来的。
如果出现口渴多尿又恶心呕吐、呼吸深快，或者冷汗、手抖、意识模糊，可能是糖尿病急症，要立即急诊（见你在哪个阶段，该做什么）。
临床 · 化验单上怎么算糖尿病
（T2D） 是胰岛素抵抗加上胰岛素分泌相对不足，造成的慢性高血糖。它和 1 型糖尿病（T1D）不同：1 型是自身免疫破坏胰岛 β 细胞，胰岛素绝对缺乏。化验单上怎么算糖尿病：诊断标准（美国糖尿病学会 ADA 与中华医学会糖尿病学分会一致）满足任意一条即可：
≥ 6.5%（糖化血红蛋白，反映过去大约 3 个月的平均血糖）或空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L（126 mg/dL），需要两次或（OGTT）2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)或随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L，同时有高血糖症状
还没到糖尿病、但已经偏高的中间地带，叫糖尿病前期：
HbA1c 5.7-6.4%或空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L（100-125 mg/dL），叫空腹血糖受损（IFG）。这是 ADA 的切点；世界卫生组织和中国的指南把空腹血糖受损定在 6.1-6.9 mmol/L，同一张化验单按哪套标准读，结论可能不一样或OGTT 2 小时血糖 7.8-11.0 mmol/L，叫糖耐量受损（IGT）每年约 5-10% 进展为 2 型糖尿病；但这一段也有不少人能退回正常范围，所以是干预的黄金窗口
数字 · 中国有多少人得
中国的数字（Wang 2017，2013 年的全国调查，17 万多名成人，发表在 JAMA）：成人糖尿病患病率 10.9%（95% 10.4-11.5）糖尿病前期 35.7%，约 3.88 亿成人多数人不知道自己有：糖尿病患者里只有 36.5% 知道自己得了病，接受治疗的是 32.2%
亚洲人的特点：
同样的体质指数（）下，亚洲人得 的风险比欧洲人高瘦型 2 型糖尿病：BMI 低于 25 也可能得病，所以亚洲的超重切点更低（中国 ≥ 24 就算超重，西方是 ≥ 25）一般认为的原因：同样的 BMI 下，内脏脂肪更多，胰岛素抵抗和 β 细胞功能下降都更明显
糖尿病是老年病，这个印象已经不成立：
2013 年的同一次全国调查里，40 岁以下成人的糖尿病患病率已经有 5.9%（40-59 岁是 12.9%，60 岁以上 20.2%）儿童和青少年的 2 型糖尿病，随着肥胖增多而明显上升观察研究显示，发病越早，对寿命的影响越大：ERFC 2023 汇总了高收入国家 150 多万人的数据，按美国的死亡率推算，30 岁确诊的人平均早逝约 14 年，50 岁确诊约 6 年
erfc-2023-diabetes-age-life-expectancy
背景 · 一种病，牵动八个器官
常被说成胰腺的病，但 DeFronzo 2009 这篇综述把它的病理总结为八个器官一起出问题：肌肉、肝、胰岛 β 细胞、脂肪细胞、肠道、胰岛 α 细胞、肾和脑。肌肉和脂肪吸收葡萄糖变难，肝在不该放糖的时候放糖，β 细胞分泌不足，α 细胞分泌的升糖激素（胰高血糖素）又压不下来，肾把更多葡萄糖重新吸收回血里，大脑对饱腹信号也变得迟钝。这张图有两个用处。第一，它解释了为什么不同的药管不同的器官：二甲双胍主要压住肝脏出糖， 抑制剂让肾把糖排进尿里， 类药物同时作用在胰岛、胃和大脑上，所以常常要联合用药。第二，它把 2 型糖尿病和好几个别的主题连在一起：肝里的脂肪和果糖（见 果糖 vs 葡萄糖代谢），肌肉怎么把糖存成糖原（见 碳水与纤维），对血糖的影响（见 睡眠呼吸暂停），以及代谢综合征那一整套内分泌变化（见 内分泌系统）。
第 2 章
细胞为什么对胰岛素变迟钝
Why cells stop responding to insulin
胰岛素是把血糖送进细胞的钥匙；胰岛素抵抗，就是细胞对这把钥匙变迟钝了，身体只好造越来越多的胰岛素，直到钥匙工厂（β 细胞）累垮。
正常时，胰岛素结合到细胞表面的受体上，信号沿着细胞里一串蛋白一路往下传，最后让肌肉和脂肪细胞把运送葡萄糖的转运蛋白（）推到细胞表面，葡萄糖才进得来（DeFronzo 2009）。这串蛋白里有个关键的中转站，叫胰岛素受体底物-1（IRS-1）。胰岛素抵抗时，它在错误的位置上被加了磷酸基团（磷酸化，相当于开关被人拨错），整条链的下游跟着一起变弱，就像门锁被动了手脚，钥匙插进去也拧不动。
是谁动的手脚？主要是三股互相加强的上游力量：堆错地方的脂、烧起来的炎，和失衡的激素。代谢综合征那一整套变化，见 endocrine。
正常时，胰岛素结合到细胞表面的受体上，信号沿着细胞里一串蛋白一路往下传，最后让肌肉和脂肪细胞把运送葡萄糖的转运蛋白（）推到细胞表面，葡萄糖才进得来（DeFronzo 2009）。这串蛋白里有个关键的中转站，叫胰岛素受体底物-1（IRS-1）。胰岛素抵抗时，它在错误的位置上被加了磷酸基团（磷酸化，相当于开关被人拨错），整条链的下游跟着一起变弱，就像门锁被动了手脚，钥匙插进去也拧不动。
是谁动的手脚？主要是三股互相加强的上游力量：堆错地方的脂、烧起来的炎，和失衡的激素。代谢综合征那一整套变化，见 endocrine。
机制 · 三股上游力量
那是谁动的手脚？主要是三股上游力量，而且它们互相加强。胰岛素信号在 IRS-1 之后，还要经过 PI3K 和 Akt 这两个接力站，才能让运送葡萄糖的转运蛋白（）上到细胞表面；下面三股力量，都是在 IRS-1 这一站上使坏。脂：内脏脂肪把脂肪酸源源不断倒进血里，在肌肉、肝、β 细胞里堆成本不该有的异位脂肪。这些脂肪的中间产物，比如二酰甘油（DAG）和神经酰胺（ceramide），会激活几种激酶（PKCθ、JNK，都是给其它蛋白加磷酸基团的酶），正是它们去把 IRS-1 这把锁改坏的。这一步的上游之一是果糖（见 果糖 vs 葡萄糖代谢）：它在肝里走新生脂肪通路。炎：内脏脂肪还像一个发炎的器官，放出一批促炎信号（肿瘤坏死因子 、白细胞介素-6 等），招来巨噬细胞，把全身拖进低度慢性炎症；炎症信号经 这条通路，同样落到 IRS-1 上，让它更不灵。激素：性激素失衡推波助澜。的女性雄激素偏高，会加重胰岛素抵抗（见 PCOS）；中年腹型肥胖的男性睾酮偏低，也和它互相促进。（SHBG）偏低，常是这一整套代谢紊乱的标志。
机制 · β 细胞怎么被一步步拖垮
β 细胞失代偿（撑不住了）：早期：β 细胞代偿性地多分泌 2-3 倍胰岛素，把血糖维持在正常范围；但这时血里的胰岛素已经偏高中期：β 细胞功能下降、数量减少，葡萄糖耐量变差，进入糖尿病前期晚期：β 细胞功能不到正常的 50%，进入糖尿病，一部分人需要注射胰岛素
几个关键认识：
糖尿病就是糖吃多了是过度简化：真正的原因是脂肪、炎症和激素叠加成全身的代谢失衡，最后把 β 细胞推到撑不住 是结果，不是原因：它是一个，反映血糖，不等于心梗、卒中、肾衰竭这些真正要避免的结局。只盯 HbA1c 不够，还要看上游：体重、内脏脂肪、血里的游离脂肪酸、炎症早期有机会逆转：病程短、血糖还不太高的人（这里说的早期，大致指 HbA1c 还在 7.5% 以下；DiRECT 试验招的是诊断 6 年内的人），减重 10-15 kg 时缓解的比例较高（见减重能让糖尿病缓解）
临床 · 化验单上的几项怎么读
（糖化血红蛋白）：反映过去 8-12 周的平均血糖（由红细胞的寿命决定）优点：不用空腹，抽一次血，结果稳定局限：红细胞寿命变短的情况（溶血性贫血、近期失血）和某些异常血红蛋白（地中海贫血、镰状细胞病），可能让它假性偏低缺铁、缺维生素 B12：可能假性偏高：不准
空腹血糖（FPG）：
空腹 8 小时以上反映肝脏出糖量加上基础的胰岛素抵抗黎明现象：凌晨皮质醇和生长激素升高，肝脏多放糖，空腹值偏高
（OGTT）：
空腹喝下 75 g 葡萄糖，2 小时后再测血糖最敏感：能抓住早期胰岛素抵抗的表现（餐后血糖飙升）有些人 HbA1c 和空腹血糖都正常，OGTT 却异常，这是重要的早期信号筛查：ADA 建议 35 岁起开始筛查（超重又有其它危险因素的更早），结果正常的，至少每 3 年复查一次
胰岛素和 C 肽：
空腹胰岛素 > 12 µ/mL 有时被当作胰岛素抵抗的提示（Reaven 1988）；这个值没有统一切点，各实验室的测法也不同，只能当参考 =（空腹胰岛素 × 空腹血糖）/ 22.5；≥ 2.5 是常用的一个粗略切点，不同人群的研究用的值不一样C 肽反映 β 细胞自己分泌的胰岛素，已经在用胰岛素治疗的人，可以借它评估还剩多少功能
持续血糖监测（）：
24 小时连续测皮下组织液里的葡萄糖HbA1c 正常，但餐后血糖高峰明显，常是早期胰岛素抵抗的线索个体差异极大：同样一根香蕉加一杯牛奶，不同人的血糖反应完全不同健康人做 1-2 周 CGM，有助于了解自己对食物的反应
自查清单（35 岁以上优先）：
一年一次：HbA1c、空腹血糖、腰围、血脂、（一种肝酶）任何一项异常，加做 OGTT、胰岛素和 C 肽今年体检正常，不代表明年仍然正常：早发的 常常在 5-10 年里悄悄成形
第 3 章
减重能让糖尿病缓解
Weight loss can put it into remission
得了糖尿病就只能一年比一年重，很多人这样以为。一项随机试验给出了不同的答案：病程还短的患者把体重实实在在减下去，血糖能回到糖尿病线以下，而且不用吃药。
这项试验叫 DiRECT（Lean 2018，发表在《柳叶刀》），在英国的初级保健诊所里做。一年后，干预组 46% 达到缓解：停掉降糖药至少两个月后， 仍低于 6.5%。要读准它量的是什么：缓解是一个化验指标，不是心梗、卒中、死亡这类，这项试验没有回答减重能不能减少这些结局。
一种主流解释是双循环假说：多余的体重把脂肪囤进肝和胰腺，压住造胰岛素的 β 细胞、推高肝脏的出糖量；大幅减重后这些脂肪先被清掉，两个器官跟着恢复。一项 11 人、为期 8 周的极低热量饮食研究（Lim 2011）支持这个解释。病程短（大约 6-8 年以内）时，这个过程可以逆转；病程很长后 β 细胞损失太多，就难了。
这项试验叫 DiRECT（Lean 2018，发表在《柳叶刀》），在英国的初级保健诊所里做。一年后，干预组 46% 达到缓解：停掉降糖药至少两个月后， 仍低于 6.5%。要读准它量的是什么：缓解是一个化验指标，不是心梗、卒中、死亡这类，这项试验没有回答减重能不能减少这些结局。
一种主流解释是双循环假说：多余的体重把脂肪囤进肝和胰腺，压住造胰岛素的 β 细胞、推高肝脏的出糖量；大幅减重后这些脂肪先被清掉，两个器官跟着恢复。一项 11 人、为期 8 周的极低热量饮食研究（Lim 2011）支持这个解释。病程短（大约 6-8 年以内）时，这个过程可以逆转；病程很长后 β 细胞损失太多，就难了。
证据 · DiRECT 是怎么做的
设计：苏格兰和英格兰泰恩赛德地区的 49 家初级保健诊所，按诊所整群随机分组298 名 患者进入分析（诊断 ≤ 6 年， 27-45，没有在用胰岛素）随机比较：极低热量饮食（VLCD）方案对比按指南的最佳常规护理
VLCD 方案：
开始时，在医生监督下停掉降糖药和降压药3-5 个月：每天 825-853 kcal 的配方代餐（蛋白冲剂加维生素）复食阶段：用 2-8 周逐步恢复固体食物长期维持：营养师定期随访，每月一次，配合保持体重的策略
数字 · 一年、两年、五年后
12 个月的结果（Lean 2018）：干预组 46% 缓解（ < 6.5%，不用降糖药）常规护理组 4% 缓解干预组平均减重 10 kg，对照组 1 kg按减重多少看（两组合在一起算）：减掉 ≥ 15 kg 的人 86% 缓解，减掉 10-15 kg 的人 57% 缓解
2 年的结果（Lean 2019）：
36% 仍在缓解（常规护理组 3%）仍在缓解的人不用吃降糖药，这本来就是缓解的定义
5 年的结果（2024 年的延伸研究）：
继续接受低强度支持的 85 人，平均仍比基线轻 6.1 kg，其中 11 人（13%） 处于缓解，比 2 年时的 36% 明显回落；体重回升是复发的主要原因这一段已经不是随机比较，而是延伸观察
这几组数字提醒的是：DiRECT 说明的是可以缓解，不是一次搞定。而且缓解看的是 HbA1c 和用药，是；减重能不能减少心梗、卒中这些结局，这项试验没有回答。
lean-2019-direct-2yrlean-2024-direct-5yr
实操 · 不是自己在家节食
在临床上怎么落地：英国 NHS 从 2020 年起，把 DiRECT 方案作为早期 的一个选项推行中国有些医院在做类似的项目，但医保覆盖和营养师资源仍是落地的瓶颈注意：这不是节食，而是结构化的医学营养治疗加长期随访；自己在家减肥，不等于做了 DiRECT
地中海饮食和运动：
PREDIMED（2018 年重新发表的版本） 是在心血管高风险成人里做的一级预防试验：地中海饮食加橄榄油或坚果，主要心血管事件比低脂对照组少了约 30%。它比的是心血管结局，不是糖尿病缓解Look AHEAD（2013） 让超重的 2 型糖尿病患者做强化生活方式干预：体重降了，但心血管事件没有减少这类饮食减重比 VLCD 慢，但对很多人更容易坚持，适合做不了 VLCD 的人
结论：在早期、减重足够多的人身上，2 型糖尿病可以缓解；但体重回升后它会回来，所以更准确的说法是可以缓解，不是一劳永逸。
estruch-2018-predimedlookahead-2013-nejm
实操 · 中国指南：减重 3-5% 就有获益
DiRECT 那种减重幅度不是每个人都做得到，也不是每个人都需要。国家卫生健康委《成人糖尿病食养指南（2023 年版）》给的门槛，比大多数人以为的低得多：超重或肥胖的 患者，减重 3%-5% 就已经能带来有临床意义的健康获益。建议的速度是每月 1-2 kg，3-6 个月累计减 5%-10%，不是越快越好。我国成人的健康体质指数（）区间是 18.5-23.9；65 岁以上的老年人可以适当增加体重（这个年龄段风险的方向是反的，见 sarcopenia）。
三大营养素的供能占比：
蛋白质 15%-20%、碳水化合物 45%-60%、脂肪 20%-35%
主食那一条最具体，也最容易照做：全谷物、杂豆这类（GI）低的食物，应占主食的 1/3 以上；蔬菜每天 500 g，深色的占一半以上。
把 3%-5% 这个数记住，它改变的是心态：一个 80 kg 的人减掉 3 kg，就已经进入获益区间。减重最难的部分从来不是前 3 kg，而是相信前 3 kg 值得。
nhc-2023-shiyang-diabetes
第 4 章
现在常用的三类药
The three main drug groups
现在治 主要靠三类药：二甲双胍打底， 受体激动剂和 抑制剂接力。后两类除了降糖，还在大型试验里减少了心血管事件，给心、肾带来额外保护，这是过去几年最大的观念转变。
二甲双胍（metformin） 是几乎所有人的一线选择：1957 年问世，有六十多年的安全数据；它主要抑制肝脏出糖、改善胰岛素抵抗，能让 降 1-2%，在国内一个月只要几块到十几块钱，全世界都买得到。代价是约四分之一的人有胃肠反应（换缓释片能改善），长期服用还会拉低维生素 B12（见 维生素 B12），所以吃二甲双胍的人要定期查 B12，常见做法是每年一次。
二甲双胍（metformin） 是几乎所有人的一线选择：1957 年问世，有六十多年的安全数据；它主要抑制肝脏出糖、改善胰岛素抵抗，能让 降 1-2%，在国内一个月只要几块到十几块钱，全世界都买得到。代价是约四分之一的人有胃肠反应（换缓释片能改善），长期服用还会拉低维生素 B12（见 维生素 B12），所以吃二甲双胍的人要定期查 B12，常见做法是每年一次。
临床 · 减重最明显的一类
受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽即 Ozempic、替尔泊肽即 Mounjaro 等）是二线药里最亮眼的一类。它同时做几件事：让胃排空变慢，让大脑更快觉得饱，促进 β 细胞分泌胰岛素，压住胰高血糖素。12-24 个月里能让 降 1-2%、体重降 10-20%。更重要的是：SUSTAIN-6 等心血管结局试验显示，它能减少主要心血管事件（心梗、卒中、心血管死亡）；肾脏方面也有保护的证据，心衰方面的证据还在积累。主要副作用是恶心、呕吐等胃肠反应（20-40%），罕见胰腺炎。价格偏贵：在国内约 ¥800-1500/月，部分由医保覆盖。
临床 · 让糖从尿里排走的一类
抑制剂（恩格列净、达格列净等）换了一条路：堵住肾脏对葡萄糖的重吸收，让糖随尿排掉，顺带减重、保护心肾。它能让 降 0.7-1.0%、体重降 2-3 kg。EMPA-REG 等试验显示，它能减少心衰住院、延缓进展；正因如此，它现在连没有糖尿病的心衰和慢性肾脏病（CKD）患者也在用。副作用主要是泌尿和生殖器感染，罕见酮症酸中毒。其余的药各有位置，但不再是主角：磺脲类容易引起低血糖，正在逐渐淡出；DPP-4 抑制剂效果中等、比较安全；吡格列酮能减少肝里的脂肪，但会让体重增加；阿卡波糖主要管餐后血糖；胰岛素是后线。
临床 · 从降糖药到护心护肾
把观念转变说透： 受体激动剂和 抑制剂已经从降糖药升级成心、肾、代谢的综合保护药，越来越多的证据支持没有糖尿病的肥胖、心衰、患者也用它们；争议留在长期安全性、GLP-1 类药带来的肌肉流失、价格和停药后的反弹上。至于网红把小檗碱（见 小檗碱）吹成天然版 Ozempic：小檗碱在小型试验里的减重幅度很小；GLP-1 类药在大型试验里是另一个量级（STEP-1 里司美格鲁肽 68 周减重 14.9%，安慰剂 2.4%；SURMOUNT-1 里替尔泊肽 72 周减 15.0-20.9%）。它顶多算二甲双胍的平替，不是 GLP-1 的平替。而 DiRECT 的生活方式干预组一年平均减了 10 kg，约四分之一的人减了 15 kg 以上，幅度和药物是同一个量级，只是更费力。
wilding-2021-step1-nejmjastreboff-2022-surmount1-nejm
第 5 章
你在哪个阶段，该做什么
Where you are and what to do
🚩 先看安全 · 何时必须立即就医
糖尿病有几种急症，出现以下情况请立即急诊，不要等：
酮症酸中毒（DKA）：口渴、多尿 + 恶心呕吐 + 腹痛 + 呼吸深快或有烂苹果味 + 意识模糊严重低血糖：冷汗、手抖、心慌、意识改变、抽搐 — 清醒能吞咽时立即吃 15 g 快糖，不缓解或意识不清立即叫救护车高渗高血糖状态（HHS）：极度口渴 + 大量排尿 + 嗜睡、意识改变（多见于老人）
用药与饮食的安全底线：任何加药、减药、停药都要先和医生商量；极低热量饮食（如 DiRECT 的 ~825 kcal）必须在医生 + 营养师监督下进行 —— 它能让早期患者缓解，但不是自己在家随便上的方案。
糖尿病有几种急症，出现以下情况请立即急诊，不要等：
酮症酸中毒（DKA）：口渴、多尿 + 恶心呕吐 + 腹痛 + 呼吸深快或有烂苹果味 + 意识模糊严重低血糖：冷汗、手抖、心慌、意识改变、抽搐 — 清醒能吞咽时立即吃 15 g 快糖，不缓解或意识不清立即叫救护车高渗高血糖状态（HHS）：极度口渴 + 大量排尿 + 嗜睡、意识改变（多见于老人）
用药与饮食的安全底线：任何加药、减药、停药都要先和医生商量；极低热量饮食（如 DiRECT 的 ~825 kcal）必须在医生 + 营养师监督下进行 —— 它能让早期患者缓解，但不是自己在家随便上的方案。
实操 · 你在哪个阶段，目标是什么
我有糖尿病前期或 ，怎么办？下面的分段是帮你定位的粗略划分，不是指南的正式分期。问题 1：你处在什么阶段？
5.7-6.4%：糖尿病前期，黄金窗口，重点是生活方式HbA1c 6.5-7.5%，病程 < 6 年：早期 2 型糖尿病，可以考虑 DiRECT 式的缓解HbA1c 7.5-9%，病程 5-10 年：中期，生活方式加药物（从二甲双胍起步）HbA1c > 9%，或病程 > 10 年、有严重并发症：多种药联合，可能需要胰岛素
问题 2：你的目标是什么？
缓解（停药）：对早期患者，减重 10-15 kg 是最有力的干预控制（把 HbA1c 维持在 7% 以下）：大多数患者，药物和生活方式一起来减少并发症、活得更长：重点是保护心血管、肾和眼底
实操 · 能减多少，药怎么选
问题 3：你的体重和减重能力？能严格减重（有时间、有资源）：DiRECT 方案，加营养师和长期支持温和减重（目标 5-10%）：地中海饮食、力量训练、步行很难减重（心理、时间或食欲的原因）：考虑 类药物（有适应证时）
问题 4：药物怎么选？
一线：二甲双胍（除非有禁忌）二线，且有心血管病、心衰或：GLP-1 受体激动剂或 抑制剂（有减少心血管和肾脏的试验证据）二线，主要想减重：GLP-1 受体激动剂二线，餐后血糖高：阿卡波糖或 SGLT2 抑制剂三线：多种药联合，加胰岛素注意（ADA 2024/2025）：如果已经有动脉粥样硬化性心血管病（）、心衰或慢性肾脏病，有心肾获益证据的 GLP-1 受体激动剂或 SGLT2 抑制剂应尽早启用，而且不必先用二甲双胍打底；这类合并症的用药顺序，不再由 高低或二甲双胍先后来决定（没有这些合并症的 ，仍以二甲双胍起步）
临床 · GLP-1 受体激动剂的机制和试验
2015 年以后，糖尿病治疗有一次大转向：两类降糖药在大型试验里同时带来了心血管和肾脏的收益，改变了用药顺序。先看 。GLP-1 受体激动剂（胰高血糖素样肽-1 受体激动剂）：
司美格鲁肽（semaglutide，Ozempic、Wegovy、诺和泰）：每周注射，也有口服利拉鲁肽（liraglutide，Victoza）：每天注射度拉糖肽（dulaglutide，Trulicity）：每周注射替尔泊肽（tirzepatide，Mounjaro、Zepbound、穆峰达）：同时激动 GLP-1 和 GIP 两种受体，每周注射，2024 年起在中国上市
机制（五条路）：
胰岛 β 细胞：按血糖高低促进胰岛素分泌（血糖不高时作用很弱，所以单用时低血糖风险很低）胰岛 α 细胞：减少胰高血糖素胃：排空变慢，餐后血糖更平缓，饱腹感更强下丘脑：压低食欲心血管和肾：有直接保护（机制不完全靠降糖）
关键的随机试验：
LEADER（利拉鲁肽）：主要心血管事件（）相对下降 13%，心血管死亡下降 22%，全因死亡下降 15%SUSTAIN-6（司美格鲁肽）：MACE 相对下降 26%STEP-1（司美格鲁肽 2.4 mg 用于减重）：68 周体重下降 14.9%（Wegovy 的减重适应证）SURMOUNT-1（替尔泊肽）：72 周体重下降 22.5%（最高剂量组）SELECT（司美格鲁肽，已有心血管病、没有糖尿病的超重和肥胖成人）：MACE 相对下降 20%（6.5% vs 8.0%），让 GLP-1 类药进入心血管病用药的行列
副作用：
胃肠反应：恶心（开始用药时 30-40%）、呕吐、便秘、腹泻；靠逐步加量和时间适应甲状腺髓样癌警告（来自大鼠数据，人体尚未证实）：有甲状腺髓样癌或 2 型多发性内分泌腺瘤（MEN2）家族史的人禁用胰腺炎：略升，绝对风险低胆结石：和快速减重有关肌肉流失：减掉的体重里约 20-40% 是瘦体重（瘦体重不全是肌肉，也包括水分和器官）（见 肌少症）
wilding-2021-step1-nejmjastreboff-2022-surmount1-nejmselect-2023-nejm-semaglutide-cv
临床 · SGLT2 抑制剂与用药顺序
抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂）：达格列净（dapagliflozin，Farxiga）恩格列净（empagliflozin，Jardiance）卡格列净（canagliflozin，Invokana）
机制：阻断肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，每天随尿排出约 80-100 g 葡萄糖，血糖下降，同时每天少留下约 300 kcal 热量
意外的收益：保护心衰和肾脏（机制不完全靠降糖）
关键的随机试验：
EMPA-REG（恩格列净）：心血管死亡相对下降 38%，心衰住院下降 35%DAPA-HF（达格列净用于心衰，纳入了有和没有糖尿病的患者）：心衰恶化或心血管死亡下降 26%，SGLT2 抑制剂也成了心衰药DAPA-CKD：进展下降 39%，SGLT2 抑制剂也成了肾病药
副作用：
生殖器念珠菌感染（尿里糖多）：女性 10-20%，男性 2-5%尿路感染略增加酮症酸中毒（DKA）：罕见，1 型糖尿病患者和吃极低碳水饮食的人要警惕截肢风险（卡格列净的 CANVAS 试验）：略升，后来的证据偏中性
的用药顺序（ADA 2024）：
一线：二甲双胍（除非有禁忌）二线（合并心血管病、肾病或心衰）： 受体激动剂或 SGLT2 抑制剂（按合并症选择，不再只看 ）二线（主要需求是减重）：GLP-1 受体激动剂（尤其司美格鲁肽、替尔泊肽）三线：多种药联合，后期可能需要胰岛素
实操 · 价格、可及性和停药反弹
价格和可及性（中国，2024-2025）：司美格鲁肽（诺和泰）：¥800-1200/月，2024 年起部分纳入医保替尔泊肽：2024 年上市，暂未进医保，¥1500-3000/月国产 抑制剂：大幅降价，¥30-100/月，医保覆盖
减肥神药这个标签底下的隐患：
停药反弹：STEP 1 的停药延伸随访显示，全部治疗停掉一年后，减掉的体重回来了大约三分之二肌肉流失：减掉的体重里约 25% 是瘦体重（不同研究在 20-40% 之间），通常需要配合力量训练和足量蛋白长期（10 年以上）的安全性数据还在积累网红、微商代购的风险：假药、剂量错、没有医生监督，这条路一定要避开
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实操 · 任何阶段都该做的事
重点干预清单（任何阶段都做）：砍掉含糖饮料和奶茶每天 30 分钟有氧，每周 2-3 次力量训练每顿先吃蔬菜和蛋白，碳水放在最后（Shukla 2015：一项 11 人的小型交叉试验，受试者是在用二甲双胍的 患者，只看了一顿饭后 2 小时内的血糖）晚上 10 点以后尽量不再进食，睡够 7-8 小时戒烟、限酒（酒精会加重脂肪肝；用胰岛素或某些降糖药时空腹喝酒还容易引起低血糖）监测 B12（吃二甲双胍的人每年查）
心理健康和糖尿病：
常被引用的数字是，2 型糖尿病患者里 30-40% 同时有抑郁糖尿病困扰（diabetes distress）：治疗负担、自责和焦虑这不是自律不够，是慢性病本身带来的心理负担，值得专门的心理支持
自我管理工具：
持续血糖监测（）：用 1-2 周，有助于了解自己对不同食物的血糖反应手机 App：选带饮食记录、能连接血糖仪的社区支持：病友群、营养师、内分泌科医生
背景 · 它和哪些主题连在一起
和其它主题的关系：代谢综合征那一整套可逆的变化：见 endocrine肌肉怎么靠 （把葡萄糖运进细胞的转运蛋白）和胰岛素信号收糖：见 碳水与纤维饮食的推手：果糖（见 果糖 vs 葡萄糖代谢）在肝里变成脂肪，还有 超加工食品 和 酒精睡眠的推手：（见 睡眠呼吸暂停），以及 insomnia 和 倒班其它内分泌共病：（见 PCOS），以及 hashimoto运动、蛋白和力量训练：保住肌肉（见 肌少症）
不是糖尿病这个标签判定的命运，而是一种代谢状态；在很多早期和中期的患者身上，它可以通过干预改善。了解机制和证据，是为了看懂自己的代谢，和医生一起做决定。这里是科普，不构成诊疗建议，请遵医嘱。
参考文献 · 9
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