故事
水与电解质 · Water & Electrolytes
身体管的是水待在哪、血够不够满，不是你喝了几杯。缺水先伤循环，猛灌纯水又会稀释血钠；健康成人按口渴喝就够。
最后更新：
先读这一段 身体真正在管的，不是喝了多少水，而是水待在哪个隔间、浓度稳不稳。 不是这个 — 氢水抗氧化抗炎 — H₂ 在水中溶解度极低 (~1.6 mg/L)，500 mL 仅 ≤0.8 mg，远低于动物模型剂量。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
故事路径
第 1 章
水在身体里的分布
Where water lives
身体真正在管的，不是喝了多少水，而是水待在哪个隔间、浓度稳不稳。
体内的水分装在几个隔间里：细胞内液最大，组织间液次之，血浆最小。可你一出汗，最先被抽走的恰恰是最小的这一份，因为汗腺造汗只能从血里取水。血浆能被按在血管里，靠的是血里的白蛋白拉住水的那股力。腿肿（水肿）通常也不是水喝多了，而是这套平衡在别处出了问题，要找原因，不是靠自己多喝或少喝水来调。
喝多的水，很快就被肾送去排尿；真正负责清运的是肾，不是喝水本身。
有一条要先记住：长时间耐力运动或高温劳作中、之后，如果头痛、恶心之外又出现意识糊涂、呕吐或抽搐，可能是喝水过多把血钠稀释了，要立即就医，并停止喝水。
体内的水分装在几个隔间里：细胞内液最大，组织间液次之，血浆最小。可你一出汗，最先被抽走的恰恰是最小的这一份，因为汗腺造汗只能从血里取水。血浆能被按在血管里，靠的是血里的白蛋白拉住水的那股力。腿肿（水肿）通常也不是水喝多了，而是这套平衡在别处出了问题，要找原因，不是靠自己多喝或少喝水来调。
喝多的水，很快就被肾送去排尿；真正负责清运的是肾，不是喝水本身。
有一条要先记住：长时间耐力运动或高温劳作中、之后，如果头痛、恶心之外又出现意识糊涂、呕吐或抽搐，可能是喝水过多把血钠稀释了，要立即就医，并停止喝水。
数字 · 身体里有多少水、在哪
总体水（全身水分的总量）大致占体重的比例：成年男性约 60%（70 kg 的男性约 42 L）；成年女性约 50–55%（脂肪组织含水少，女性的体脂比例通常更高）；婴儿约 75%，容易脱水；老人约 50%，年龄、肌肉量下降，再加上渴觉迟钝，让老人成为脱水的高危人群。身体的水分装在三个隔间里。细胞内液占总体水的 2/3，约 28 L，主要的阳离子是钾（约 150 mmol/L），还有大量蛋白质、镁和磷酸根；神经、肌肉和几乎所有代谢酶都在这里工作。细胞外液占总体水的 1/3，约 14 L，又分两部分：组织间液（约占细胞外液的 75%，10.5 L）以钠为主（约 140 mmol/L），几乎不含蛋白质；血浆（约占细胞外液的 25%，3.5 L）也以钠为主，另外含大量白蛋白（约 40 g/L）。
所以血浆只有 3.5 L 左右，是三个隔间里最小的一份，却是循环真正在用的那一份。
机制 · 什么力量把水按在血管里
把水按在血管里的核心物理，是白蛋白。血浆白蛋白在血管壁内侧产生一股把水往回拉的力，叫胶体渗透压（约 25 mmHg）；毛细血管动脉端的静水压（约 32 mmHg）把水推到组织间，到了静脉端，静水压降到约 12 mmHg，胶体渗透压占了上风，水被拉回血管。这是教科书里经典的 Starling 平衡：漏出去的水 95% 回到血管，5% 进入淋巴循环。较新的研究修正了这幅图：在多数组织的稳定状态下，静脉端真正被拉回来的水比这少得多，更多是靠淋巴管带回血液。两种版本在一件事上一致：血里的白蛋白是把水留在血管里的主要力量，它一少，水就容易往组织里跑。
临床 · 水肿不等于水喝多了
水肿（组织里积了多余的水）不等于水喝多了。按 Starling 平衡里那几股力来分，常见原因有三类：血管里的压力太高，把水推出去：心衰、下肢静脉功能不好、肾脏留钠留水，以及某些药物（比如钙通道阻滞剂这一类降压药）。白蛋白太低，拉不住水：营养不良、肝硬化、肾病综合征、严重烧伤。毛细血管变漏：脓毒症、严重炎症、过敏反应。
所以腿肿的方向不在多喝还是少喝，而在找出是哪一类原因、治原发病：白蛋白低的，要看蛋白吃够没有、肝和肾有没有问题；心衰的，医生通常会限盐，有时还会限液。自己猛灌水帮不上忙，自己硬扛着少喝也一样。长期下肢水肿不消，去查心、肝、肾。
第 2 章
为什么缺水最快要命
Why water runs out first
水排在营养最前面，不是因为它有营养，而是因为别的短缺能先扛一阵，缺水却会立刻抽走循环真正在用的那一份：血浆。心脏得先被回流的血撑开，才挤得出去；回心的血少了，每跳一下挤出去的血（每搏输出量）就掉，心率往上补，但这种补法有天花板。
撑不住时，身体按优先级砍次要用户：皮肤、肠道、肾先被收紧，脑和心保到最后。但灌纯水拧的是另一个旋钮：它补的是水不是盐，会稀释血钠。容量和浓度是两个独立的旋钮，安全在于两个都别拧到头。
撑不住时，身体按优先级砍次要用户：皮肤、肠道、肾先被收紧，脑和心保到最后。但灌纯水拧的是另一个旋钮：它补的是水不是盐，会稀释血钠。容量和浓度是两个独立的旋钮，安全在于两个都别拧到头。
机制 · 血浆容量怎么先垮
水在营养里排第一，不是因为它最有营养，它一点营养都没有。是因为别的短缺都能先扛一阵，只有水的短缺会立刻动到循环本身。身体的水分装在三个隔间里：细胞内液最大，组织间液其次，血浆最小。可偏偏是最小的这一份，才是循环真正在用的那一份。
它还是唯一一个能被按小时抽走的。你出汗、腹泻、呕吐，丢的水最先从血浆里扣，汗腺造汗只能从血里取水。细胞内的水会顺着渗透压慢慢挪过来补，但挪得没有丢得快。大热天干重活，一小时能出一两升汗（Sawka 2007），而血浆总共也就那么几升。这个比例，是后面所有事情的起点。
心脏是先被充满，再挤出去的
心脏不像水泵，设定好流量就一直输出。它得先被血撑开，才挤得出去。
心室在舒张期靠回流的血把自己撑大。撑得越开，心肌纤维被拉得越长，下一次收缩就挤得越有力。这条关系叫 Frank-Starling 机制（Delicce 2023）。
反过来就是这一章的核心：回心的血少了，心室撑不开；同样收缩一次，挤出去的血就少。这一下挤出去的量，叫每搏输出量。
心率可以往上飙来补，热天跑步时那种心慌就是它（González-Alonso 2008）。但这是有天花板的补法：心跳越快，舒张期越短，心室越来不及充盈，每搏输出量反而更低。
身体开始做取舍
一分钟送出去多少血，等于每搏输出量乘以心率。这个乘积撑不住时，身体不会给每个器官平均减一点，它按优先级砍（Taghavi 2025）。
皮肤先被收紧：血从体表被调回中心，你散热的能力当场掉一档。所以热天缺水会让中暑来得更早：散热和保住循环在抢同一份血。肠道跟着被收紧：内脏血流一降，恶心和绞痛就来了（van Wijck 2012）。长跑后段想吐，这是常见原因之一，不一定是吃坏了。肾收到把水抠回来的命令：尿变少、变浓。脑和心保到最后：缩血管的信号在它们身上使不上劲，血就优先留给它们。
所以你最先注意到的那几件事，汗突然少了、尿少了、有点恶心，不是脱水的零散症状。它们是身体正在按顺序关掉次要用户的直接读数。名单从下往上关，脑排在最末。
这也就是为什么水排在所有营养素前面。缺维生素，是一条生产线慢慢停摆，先耗库存，再一点点掉产能；缺水不给你这个缓冲，因为被抽走的那一份，正是循环赖以充满的那一份。
机制 · 容量和浓度两个旋钮
两个旋钮，别只拧一个话说到这里必须马上补一句，免得走到反面。
容量重要，不等于灌水就安全。往身体里灌纯水，补的是水不是盐，血会被稀释，那条路的终点是低钠血症，一样会死人（讲喝水过量也会致命的那一章细讲了）。
容量和浓度是两个独立的旋钮：
缺水拧的是容量：循环里的血不够用灌纯水拧的是浓度：血被稀释，钠掉下去
安全在于两个旋钮都别拧到头，不在于把某一个拧到最大。这也是这篇从头到尾说按渴喝而不是多喝水的原因。
渴是早报警，不是迟到的信号
身体有两套传感器，这里先说清分工（它们怎么工作，讲口渴怎么被触发的那一章有细讲）。管浓度的那套很灵敏，变一点点就报警，那就是渴。管容量的那套迟钝得多，要容量掉一截才动（IOM 2005）。
先后顺序是关键：渴先来，心慌、站起来眼前发黑才来。等到容量那套开始动，你已经晚了一档。
所以日常生活里的健康成人，按渴喝就够了，渴本来就带着提前量；但别把渴当噪音摁掉。对这些人，渴不是迟到的信号，不需要抢在它前面喝。
实操 · 怎么判断缺不缺水
为什么运动前后称体重，比看尿色准尿色看的是肾把尿浓缩到了什么程度，而肾听的是激素的命令；那道命令又同时受渗透压、应激、恶心好几件事影响。尿色是一个被加工过的信号。
体重不是。一场运动的这几个小时里，你来不及长肉也来不及掉肉，体重的增减基本就是水的增减，掉一公斤约等于丢一升（Sawka 2007）。它直接读的是容量，不经过任何激素加工。
运动后体重掉一点：正常，那是汗掉得明显：容量在往下走，该补，而且要带盐不降反升：你喝多了，这是运动相关性低钠血症的红灯
同一杆秤，两头都能读。
站起来眼前发黑，是同一条链条
老人站起来那阵发黑，和血浆容量是连着的。
你站起来的一瞬间，血往腿和肚子里沉，回心的血少了一截，心室充盈立刻掉一档，每搏输出量跟着掉。年轻人靠血管壁上的压力感受器马上收紧血管、提高心率，一两秒就补回来。
老人这套反应本来就慢，静脉的张力也差一些（Low 2015）。这时候容量再偏低一点，比如夏天、在用利尿剂、一天没怎么喝水，脑的供血就会短暂掉下去，眼前一黑。跌倒常常是从这一秒开始的。
站着不晕，靠三样东西一起顶：够用的血浆容量、灵敏的压力感受器、有张力的静脉（Low 2015）。老人后两样在退，所以第一样更不能再丢。
一件你已经知道结论的事
高温下运动那一篇讲到，热适应会把血浆容量撑大（Périard 2015 把它列为热适应的核心心血管适应之一，没有给这些适应排名次）。那里给了结论，没给所以然。现在你有了：撑大的血浆，等于给循环加了一份可以被抽走的余量。心室能一直充得满，每搏输出量不掉，皮肤和肌肉就不用那么早开始抢血。
红旗 · 何时就医
什么时候不是喝点水能解决的这一幕讲的是生理链条，不是急救。有几种情况已经越过了补水能处理的范围，要立刻就医：
意识开始糊涂、答非所问、站不住皮肤发凉发花，按下去回血很慢几乎没有尿心跳很快，人却越来越没力气
这几条一起出现时，别在家里试着多灌一点水追回来。本站是科普，不替代医生。
第 3 章
口渴是怎么被触发的
What makes you thirsty
渴不是总水不够的报警，而是血浆变咸了的报警。下丘脑里感受渗透压的细胞极灵敏，浓度一偏高，就让你口渴，同时放出抗利尿激素（AVP，也叫精氨酸加压素）。它命令肾脏的集合管插上水通道，把本来要变成尿的水拉回血里；没有它，通道缩回去，人就会排出大量稀尿。
盯着血容量的那套传感器迟钝得多，要掉一截才动。所以健康成人按渴喝就够，渴本身带着提前量；老人和病人的渴觉会变钝，需要主动定时给水。每天 8 杯水这句口号，并没有证据撑着。
盯着血容量的那套传感器迟钝得多，要掉一截才动。所以健康成人按渴喝就够，渴本身带着提前量；老人和病人的渴觉会变钝，需要主动定时给水。每天 8 杯水这句口号，并没有证据撑着。
机制 · 渴觉与 AVP 闭环
渴觉不是水不够了的报警，而是血浆渗透压偏高的报警。你觉得渴，是因为细胞外液变咸了（钠浓度上升），不是因为总水量少了。这两件事经常同时发生，但机制不同。下丘脑有两套传感器。
第一套是渗透压感受器，在下丘脑边上几个较松的小区域（终板血管器、穹窿下器），盯着血浆渗透压（正常约 285–295 mOsm/kg）。浓度变化 1–2% 就能触发，非常灵敏。它的输出是口渴，让你去找水，同时让身体放出抗利尿激素。
第二套是压力感受器，在颈动脉窦、主动脉弓和心房，盯着血压和血容量。它没那么灵敏，要血容量掉约 10% 才触发；触发后，在紧急时放出抗利尿激素，并启动肾素–血管紧张素–醛固酮系统（）这套保钠保水的系统。
抗利尿激素（ADH），也叫精氨酸加压素（AVP），说白了就是身体的省水开关。它在下丘脑的视上核和室旁核里合成，顺着神经纤维运到脑下方的垂体后叶储存，需要时放进血里。到了肾脏，它和集合管细胞上的 V2 受体结合，细胞里的信号分子 cAMP 升高，把储存在细胞内小泡里的水通道（AQP2，水通道蛋白 2）插到面向尿液的那一侧细胞膜上。水从管腔穿过 AQP2 进入细胞，再从另一侧的水通道（AQP3、AQP4）出去，回到血里，于是尿变浓，身体把水留住。没有它，AQP2 留在细胞里，集合管不再透水，人就会排出大量稀尿，这正是尿崩症的机制。
为什么口渴在老人和病人身上特别不可靠？年纪大了，渗透压感受器变钝，抗利尿激素的反应也变弱，同样程度的脱水，口渴来得更晚、更轻；阿尔茨海默病、帕金森病、卒中之后的病人，渴觉的信号可能传不出来。所以脱水的高危人群是老人和慢性病人，而不是健康的成年人。健康成人按渴喝就够，这个闭环好用；老人和病人需要有人主动定时给水。
误区 · 每天 8 杯水从哪来
每天 8 杯水（8 × 8 盎司，约 1.9 L 纯水）是流传最广的健康口号之一，却没有同行评议的证据撑着。Valtin 2002（发表在 American Journal of Physiology，作者是达特茅斯的肾脏病学家）做了一次文献追溯，没有找到支持 8 × 8 这个数字的试验或一致证据。最可能的源头是 1945 年美国国家研究委员会（NRC）的一句建议：成人每吃 1 千卡食物，约需 1 mL 水，合计约 2.5 L；原文紧接着写了这个量大部分已经包含在食物里。传着传着，后半句丢了，变成每天要喝 2.5 L 水。Valtin 也没有找到证据说明，健康人喝到超过口渴需要的量，能改善肾功能、皮肤、减重或所谓的排毒。
水的（AI）出自 2005 年美国医学研究所（IOM）的膳食参考摄入量报告；2019 年那份 NASEM 报告只更新了钠和钾，没有重新审过水。AI 是男性 3.7 L、女性 2.7 L 的总液体：白水、茶、咖啡、汤、牛奶，加上食物里的水（蔬果含水 80–90%）。其中约 80% 来自饮品（女性约 2.2 L、男性约 3.0 L），约 20% 来自食物（大约 500–700 mL）；白水只是饮品里的一部分，用不着单独喝到 2–3 L。
为什么健康成人多喝水的额外收益接近零？肾能把尿调得很稀，也能浓缩到约 1200 mOsm/kg：喝多了尿就稀，喝少了尿就浓，抗利尿激素的闭环几乎全自动。口渴、尿色、排尿次数，是比数杯数准得多的反馈。
真正需要主动补水的情形不多：
高温下干 4 小时以上的重体力活（建筑、农忙、长跑）：要补，而且要带钠（讲汗不是纯水的那一章有细讲）发热、腹泻、呕吐：用口服补液盐（ORS，世界卫生组织配方），不用纯水老人、痴呆患者：主动定时给水有泌尿系结石史：多喝水、让每天尿量达到约 2.5 L，是降低复发的有证据的方法用某些药物（锂盐、 抑制剂）的人：脱水风险更高，要留意
实操指标只看几条：
尿色淡稻草黄是好；透明是喝多了（没必要）；深黄或琥珀色是喝少了排尿次数因人、因饮水量而异，突然明显变少值得留意早晨第一泡尿颜色深不是脱水信号，是夜里抗利尿激素正常分泌的结果
第 4 章
汗不是纯水
Sweat is not pure water
汗不是纯水。汗腺先分泌出一种成分和血浆差不多的液体，流经汗管时一部分钠被收回，所以最后的汗里带着钠，只是没有血那么咸。运动强度和天气能把出汗速度拉开很大差距，所以补水不能一概而论。
出汗排毒站不住：清运废物的主要是肝和肾，汗带走的那点东西，相比之下可以忽略；排汗瘦身只是临时脱水，喝水回去体重立刻恢复。
市面上的运动饮料，是为长时间、高温、大量出汗这个场景设计的；办公室日常、一般健身、孩子当零食喝，都是场景错配，喝进去的主要是一瓶含糖饮料。严重腹泻、呕吐时该用的是口服补液盐（ORS），它靠葡萄糖和钠一起被吸收，把水带进肠壁。
出汗排毒站不住：清运废物的主要是肝和肾，汗带走的那点东西，相比之下可以忽略；排汗瘦身只是临时脱水，喝水回去体重立刻恢复。
市面上的运动饮料，是为长时间、高温、大量出汗这个场景设计的；办公室日常、一般健身、孩子当零食喝，都是场景错配，喝进去的主要是一瓶含糖饮料。严重腹泻、呕吐时该用的是口服补液盐（ORS），它靠葡萄糖和钠一起被吸收，把水带进肠壁。
数字 · 汗里有什么、出多少
汗的成分：水约占 99%；溶质里最多的是钠，氯跟着钠走；钾只有少量；镁、钙和其他微量元素是微量，不重要；氨、乳酸、尿素也只是微量。汗里的钠浓度因人差别很大：训练有素、适应了高温的人，汗里的钠较低；新手或还没适应高温的人较高。出一次汗丢多少钠、什么时候该补，钾 · 钠那一篇有具体数字。汗率从静坐到极端差距很大：常温下静坐约 0.1 L/h；中等运动、天气凉爽约 0.5 L/h；高温下的剧烈运动 1–2 L/h（马拉松、铁人三项、高温下的建筑工地）；顶尖耐力运动员在极端高温下，短时间可达 3 L/h。
美国运动医学会（ACSM）2007 年的补液立场声明（Sawka 2007）强调，汗率和汗里的电解质都因人差别很大，所以补液方案要按个人来定；估算自己汗率最简单的办法，是运动前后各称一次体重。
误区 · 排毒、运动饮料与椰子水
出汗排毒：身体清运废物主要靠肝和肾。肝脏的一组酶（CYP 酶系）把脂溶性的物质改造成水溶性的，再由肾排出。汗里确实能测到微量的重金属和有机污染物，但和肾的排出量比，少到可以忽略。排汗瘦身是临时脱水，喝水回去体重立刻恢复。运动饮料的真问题是场景错配。它的设计用途是 60 分钟以上的耐力运动、高温、持续大量出汗：糖给肌肉当燃料，钠帮着维持血容量。可市场上最大的几个场景反而都不匹配。办公室里每天喝，糖用不上，钠也不需要，等于在喝含糖饮料，而长期大量喝含糖饮料，和胰岛素抵抗、风险更高有关（观察到的关联）。30–60 分钟的普通健身，出汗通常不到 0.5 L，白水就够。孩子当零食喝，几乎没有运动场景，只是在养成喝甜饮料的习惯。无糖运动饮料用甜味剂代替糖，比含糖版好，但在非耐力场景里，仍然是给一个没问题的身体加干预。至于钠，多数运动饮料的钠含量比汗还低。
椰子水常被宣传成天然运动饮料，但成分不对路。按美国农业部（USDA）的食物成分数据，一杯（约 240 mL）新鲜椰子水约含钾 600 mg、钠约 250 mg、糖约 6 g；瓶装无糖款的钠更少，约 60 mg。汗主要丢的是钠，钾丢得很少；椰子水钾多钠少，钠钾比例正好和汗反过来。大量出汗之后拿它当主要补液，补回来的钠不多，和大量喝白水一样，可能让血钠继续被稀释。它适合当日常饮品，不适合当大量出汗后的补液。
机制 · 口服补液盐为什么管用
口服补液盐（ORS，oral rehydration solution）是另一回事。世界卫生组织的标准配方（2006 年修订的低渗透压版）：每升含钠 75 mmol、氯 65 mmol、葡萄糖 75 mmol、钾 20 mmol、柠檬酸 10 mmol。它的原理是小肠上皮上的葡萄糖–钠共转运体（SGLT1）：每搬进一个葡萄糖分子，就同时带进钠，水跟着钠和葡萄糖一起被拉进肠壁。腹泻时，即使肠道在往外丢水，这条通路大多还能工作，这是白水做不到的。它被公认为医学史上最重要的进展之一，挽救了大量腹泻儿童的生命。手边没有成品时，常见的家庭替代配方是 1 L 干净的水，加 6 平茶匙糖、0.5 平茶匙盐（不精确，但有用）。商业运动饮料替代不了它：糖太多，钠又不够。腹泻、呕吐严重到喝不进去，或者尿很少、精神变差，要去医院。
第 5 章
喝水过量也会致命
Drinking too much water can kill
耐力赛里，比脱水更危险的，是喝纯水喝过了头。喝进去的比汗丢的多，身体里的水净增加；运动应激和恶心又让抗利尿激素（AVP）在血已经被稀释时也降不下来，肾排不出多余的水，血钠就被稀释了，这叫运动相关性低钠血症。血钠一低，水顺着渗透压涌进脑细胞，大脑肿胀，就是脑水肿。赛后体重不降反升，是这条路的红灯。
早期的头痛、恶心和脱水几乎一样，这时再灌水会加速恶化。耐力赛或长时间高温劳作中、之后，头痛、恶心之外又出现意识糊涂、呕吐或抽搐，要立即就医，先停止喝水。
早期的头痛、恶心和脱水几乎一样，这时再灌水会加速恶化。耐力赛或长时间高温劳作中、之后，头痛、恶心之外又出现意识糊涂、呕吐或抽搐，要立即就医，先停止喝水。
机制 · 水过多如何变成脑水肿
运动相关性低钠血症（EAH，exercise-associated hyponatremia），指运动中或运动后血钠降低。它是大众耐力赛里一类严重、而且常被误认成脱水的并发症。Almond 2005 发表在 NEJM 的波士顿马拉松研究是经典数据。2002 年那一届，766 名跑者报名参加研究，488 人在终点留下了可用的血样。其中 13% 有低钠血症（血钠 ≤ 135 mmol/L），0.6% 是危急的低钠（≤ 120 mmol/L）。多因素分析里，和低钠独立相关的有三项：比赛中体重增加（ 4.2）、完赛时间超过 4 小时（和 3.5 小时以内相比，比值比 7.4），以及体质指数（）过高或过低。单因素分析里，喝超过 3 L、每英里都喝、女性、体质指数低也和低钠有关，但调整之后，女性这一项不再独立相关；喝的是运动饮料还是白水、用没用，都没有显出关联。这是一项队列研究，给出的是关联；但体重不降反升这一条，本身就说明喝进去的比丢掉的多。
这些数字背后有真实的死亡：Almond 的论文开头就写着，低钠血症已经成为马拉松跑者比赛相关死亡和危及生命疾病的重要原因。死者里有健康的年轻跑者，铁人三项、100 英里超级马拉松和军队训练里也有报道。共同点往往是相信多喝水能防脱水，于是主动过量饮水。
机制可以拆成 4 步：
1. 喝进的纯水多于汗丢的水，身体里的水净增加。
2. 抗利尿激素反常地高。正常情况下，血一被稀释，它就该被压下去，让肾排出稀尿；但运动应激、恶心呕吐等信号会让它在血已经变稀时仍然偏高，肾排不出多余的水。
3. 血钠跌下去：从 140 降到 130、再到 120 mmol/L，血浆渗透压跟着下降。
4. 脑细胞肿胀：血浆比脑细胞稀，水顺着渗透梯度涌进脑细胞，形成脑水肿。
之后症状一级级加重：先是头痛、恶心呕吐，然后意识糊涂、抽搐，严重时昏迷、呼吸停止，可以致死。
临床上最要紧的一点：EAH 早期的头痛、恶心，和脱水或中暑几乎一样。过去常把这些症状当成脱水，跑者或教练继续灌水，反而加速恶化。遇到耐力赛中头痛、恶心的人，第一步不是再喂水，而是看体重和血钠：体重比赛前还重，是 EAH 的强烈警告；体重掉了一点，也不能排除 EAH，仍要尽快测血钠。
预防的底线是：渴了再喝，不按时间表灌水；补钠挡不住喝过量。赛前别刻意多喝水预先储水；赛后体重比赛前还重，就要停止喝水。风险更高的是跑得慢、在赛道上时间长的人，和第一次跑马拉松的业余跑者；体型小的人，同样的饮水量占比更大。这也不只是马拉松的事：任何 4 小时以上的高温体力活（工地、农忙、长途徒步）都适用。
证据 · 哪些人风险更高
EAH 不是随机落在谁身上，它集中在某些情况里；但哪些因素是独立的，要看调整之后的结果。跑得慢、在赛道上时间长的人风险最高。Almond 2005 里，完赛时间超过 4 小时是最大的独立危险因素：慢的人在路上待得久，喝水的时间也长，累积喝进去的多；快的人根本来不及喝太多。所以顶尖选手很少得 EAH，中后段的普通完赛者反而风险最高。
比赛中体重增加是另一个独立因素，它直接说明喝进去的比丢掉的多。
体型小、体质指数偏低的人：体内水的总量少，同样的净水增加，血钠被稀释得更多，缓冲更小。Almond 发现体质指数过高或过低都和低钠有关。
女性：在 Almond 的单因素分析里风险更高，但调整了体型、完赛时间等因素之后，这种关联不再独立存在。也就是说，女性多见，可能主要是因为平均体型更小、完赛时间更长。
用的人（布洛芬、萘普生这一类止痛药）：按机制推，它们会减少肾血流、让肾排水变慢，边吃边大量喝水，理论上更容易积水；但 Almond 的数据里没有看到用药和低钠有关联。所以这一条目前是谨慎起见的建议，不是已被证实的危险因素。
没适应高温、第一次跑马拉松的人：汗里的钠通常比训练有素的人多，丢的钠更多；又往往最相信多喝水防中暑，怕脱水，反而灌水。
耐力赛或高温重活前的实操速查：
4 小时以内：按口渴喝4 小时以上、大量出汗：可以在饮料里补一些钠（运动饮料或盐片），但补钠挡不住喝过量不渴，就不必喝头痛、恶心：先停止喝水，不是再加水体重掉 1–2% 可以接受；体重增加是红灯比赛前后，谨慎起见少用布洛芬这类止痛药
第 6 章
常见卖水说法哪些站不住
Which water marketing claims fail
水和电解质是健康营销的重灾区，几条最常见的说法，用基本的化学和生理就能拆开。
碱性水抗酸、抗癌站不住：胃酸本身就是强酸，喝进去的碱性水几秒钟就被中和；血液的酸碱度也轮不到饮食来调，那是肺和肾的工作。
每天冲一包电解质粉，对大多数久坐的上班族是多此一举，甚至帮倒忙：日常饮食里的钠本来就吃多了。真正需要额外补电解质的，是长时间高温运动、严重腹泻、烧伤这类情况。
多喝水治偏头痛被夸大了：脱水确实可能诱发头痛，但对多数偏头痛，它只是众多诱因里不起眼的一个。
椰子水是天然运动饮料也不成立：它的钠钾比例正好和汗反过来。
碱性水抗酸、抗癌站不住：胃酸本身就是强酸，喝进去的碱性水几秒钟就被中和；血液的酸碱度也轮不到饮食来调，那是肺和肾的工作。
每天冲一包电解质粉，对大多数久坐的上班族是多此一举，甚至帮倒忙：日常饮食里的钠本来就吃多了。真正需要额外补电解质的，是长时间高温运动、严重腹泻、烧伤这类情况。
多喝水治偏头痛被夸大了：脱水确实可能诱发头痛，但对多数偏头痛，它只是众多诱因里不起眼的一个。
椰子水是天然运动饮料也不成立：它的钠钾比例正好和汗反过来。
误区 · 碱性水、电解质粉、头痛
第一条营销话术，是宣称碱性水能抗酸、抗癌、降三高。胃酸的 pH 大约 1.5–2.0，pH 8–10 的碱性水进胃几秒钟就被中和；就算有碱被吸收，肾也会把多余的碳酸氢根排掉。血液的 pH 被严格维持在 7.35–7.45 这个很窄的范围里，靠的是肺和肾，吃喝改变不了它。所谓碱性饮食抗癌更走不通：肿瘤周围本来就是偏酸的微环境，这是癌细胞自己的代谢造成的（瓦博格效应），改变饮食的酸碱改不了它。所以碱性水就是普通的水，只是更贵。第二条是每天补电解质粉或泡腾片。坐办公室的人日常出汗很少，饮食里的盐多数人已经吃超了，钾倒是常常不够。再加钠粉只会让过量更严重，对血压不利；加钾粉的话，如果有，或在用 ACEI、 这类会让身体留钾的降压药，可能走到血钾过高，严重时心脏停搏。有这些情况的人，补钾或用含钾代盐之前，先问医生。真正适合用电解质补充的，是长时间高温运动、严重腹泻、烧伤、用利尿剂的心衰病人这些情况，而且要在专业指导下用。各种电解质冲剂，绝大多数健康成人用不着。
第三条是脱水会头痛，所以多喝水能治偏头痛。前半句部分成立：明显的脱水可以诱发头痛；但日常轻度缺水会不会引起头痛，证据很弱。常被说成Cochrane 综述的那一篇其实不是：Price 2015 是对一项小试验（Spigt 2012，n=102）的评析文章。那项试验的结果是分裂的：多喝水改善了主观的偏头痛生活质量，但没有减少头痛天数。偏头痛是一种神经血管疾病，关键的信号分子叫 CGRP（见 偏头痛）；喝水习惯可能是诱因之一，但只是众多因素里的一个。头痛时喝点水不会有害，但别指望它有奇效。
误区 · 桑拿排毒、抽筋和矿泉水
第五条是桑拿、大量出汗能排毒。汗里的毒素和肾的排出量相比，少到可以忽略。桑拿和健康的关联，研究者认为来自反复热暴露给心血管带来的负荷，有点像一种训练。Laukkanen 2015 在芬兰随访了 2315 名 42–60 岁的男性，中位约 20 年：每周洗 4–7 次桑拿的人，随访期间死于心血管病的比例是 12.0%，每周 1 次的是 22.3%，调整其他危险因素后关联仍在。这是队列研究，给出的是关联：常洗桑拿的人，可能本来就更健康、更有闲暇。无论如何，它说的都不是毒素从汗里排出去。有的排毒流派推荐蒸完桑拿再大量喝纯水，一边丢钠、一边急灌白水，方向上接近低钠血症的机制，反而危险。第六条是抽筋就是缺水、缺盐、缺镁，喝电解质饮料能预防。Schwellnus 2009 的系统综述认为，运动中抽筋的主要原因是肌肉疲劳之后，神经对肌肉的控制失调，而不是脱水或电解质丢失。训练有素、补液充足的运动员照样会抽筋，第一次跑长距离的人也多在比赛后段抽。抽筋发作时，拉伸那块肌肉才是有效的缓解办法，不是灌电解质。和电解质有关的抽筋确实存在，但属于少数：长时间、高温、多种电解质大量丢失时才会出现。夜里腿抽筋和运动抽筋不是一回事，它和年龄、血液循环、神经病变有关；补镁的随机试验证据弱。奎宁曾被用来治夜间抽筋，美国 FDA 已警告它有心律失常和血小板减少的风险，不要自己用。
第七条是喝矿泉水能补矿物质。不同矿泉水的矿物含量差别很大（钙 0–500 mg/L、镁 0–100 mg/L）。高钙矿泉水（每升 250 mg 以上）对钙吃得少的人有意义，每天喝 1 L 就是 250 mg 以上；高镁矿泉水对镁不足的人有意义。但普通矿泉水和自来水相比，矿物差别不大，价格却高出很多。看标签上钙、镁、钠的数字，别看天然冰川这类词。
laukkanen-2015-jama-sauna
第 7 章
按自己的情况决定喝多少
How much to drink, for you
每天几杯水是个问偏了的问题。身体管的是浓度和容量两个旋钮：健康成人的渴觉闭环够用；老人渴觉会变钝，要主动给水；心衰和某些肾病反而可能要限液、限钾，方向完全相反。尿色是一个经过加工的信号，但淡稻草黄仍是日常最方便的校准；运动前后称体重更直接。
长时间高温大量出汗，才需要带钠补；头痛、恶心时先停水，不是再灌。比起多喝水，少吃钠、多吃钾、尽量不喝含糖饮料，更能改变健康。
长时间高温大量出汗，才需要带钠补；头痛、恶心时先停水，不是再灌。比起多喝水，少吃钠、多吃钾、尽量不喝含糖饮料，更能改变健康。
实操 · 按人群，不按杯数
忘掉每天 X 杯水这种一刀切，按你是哪一类人来定。健康成人（18–60 岁，没有慢性病，中等活动量）
按渴喝：抗利尿激素的闭环足够好用美国的是男性每天 3.7 L、女性 2.7 L 的总液体，包括汤、茶、咖啡和食物里的水尿色淡稻草黄，说明喝得刚好钠：多数人吃得远超上限。WHO 建议健康成人钠 < 2 g/天，约合盐 5 g钾：很多人吃得不够。WHO 2012 建议成人从食物里至少吃到约 3.5 g/天（条件推荐），从蔬果、豆类里来，不靠补剂
老人（60 岁以上，渴觉迟钝）
主动定时给水，不靠口渴把喝水分散到早、中、晚三餐和餐间的几个时间点留意尿量和尿色在用利尿剂的人，补钾要听医生的，不要自己加粥、汤、蔬果这些含水多的食物，是温和的补水方式
有慢性病的人
心衰：医生通常会限液（每天 1.5–2 L）并限盐，不要自己多喝（CKD）：常常要限钾（香蕉、土豆、椰子水要小心），钠按医嘱高血压：DASH 饮食（少钠，多从食物里来的钾），盐同样按每天不超过 5 g有泌尿系结石史：多喝水、让每天尿量达到约 2.5 L，是降低复发的有证据的方法；同时限钠、限草酸，但不要限钙有肾病、又在用 ACEI、 或螺内酯：不要自己补钾，也不要用含氯化钾的代盐，有血钾过高的风险
运动、重体力、高温
60 分钟以内：白水就够60 分钟到 4 小时、天热：可以补一些钠（运动饮料或盐片），但不按时间表灌水4 小时以上的耐力赛、高温重体力活：体重：赛后掉 1–2% 属于正常按渴喝，不机械地喂钠加少量糖（耐力运动需要）头痛、恶心：先停水，不是加水比赛前后，谨慎起见少用布洛芬这类止痛药
实操 · 看尿色、调钠钾、何时就医
看尿色：日常最方便的反馈（运动前后，称体重更直接）透明：喝多了，不必要淡稻草黄：刚好中等黄：可以再喝点深黄、琥珀色：需要补水早晨第一泡偏深是正常的，那是夜里抗利尿激素在工作
钠和钾，一句话：减钠、加钾，不只是减钠
减钠：少吃加工肉，少放酱油，少吃咸味零食，少用汤泡饭加钾：香蕉（1 根约 400 mg）、土豆（1 个约 600 mg）、菠菜（熟的 1 杯约 800 mg）、豆类、番茄、牛油果如果你有，在用 ACEI、 或螺内酯，或者年纪很大，不要用含氯化钾的代盐
钙和镁的真实情况
钙：中国成人的推荐摄入量（）是 800 mg/天；两项全国队列量到的实际平均摄入只有 451 和 484 mg/天，约六成来源：牛奶、酸奶、豆腐、沙丁鱼、高钙矿泉水食物吃够了，不必上补剂镁：中国成人的推荐摄入量是 330 mg/天；全谷、绿叶菜、坚果、豆类吃得少的人，容易不够来源：全谷、绿叶菜、坚果、豆类、黑巧克力补剂的证据有限：心血管、抽筋、偏头痛的随机试验信号都弱优先从食物里来
何时找医生
突然头痛 + 意识模糊 + 恶心呕吐（耐力赛后）→ 疑 EAH，急诊长期下肢水肿不消 → 心、肝 / 肾筛查怎么喝都渴 + 多尿 → 排查糖尿病、尿崩高血压 + 顽固水肿 → 内分泌 + 肾科
最后几句
水不是营养魔法喝够的门槛很低，大多数健康成人已经够了真正影响健康的是减钠、加钾、少喝含糖饮料，远比多喝水重要营销话术大多只是浪费钱，但运动场景里过量饮水有致命风险，不能忽视
参考文献 · 22
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