故事
果糖 vs 葡萄糖代谢
果糖几乎全交给肝脏处理，而且肝里那道加工酶没有刹车，多余的就被造成脂肪，堆多了成脂肪肝。整颗水果和果汁、含糖饮料差得很远。
最后更新：
先读这一段 果糖和葡萄糖都是糖，热量一样，在身体里却走两条路。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
故事路径
第 1 章
果糖和葡萄糖走不同的路
Fructose and glucose go different ways
果糖和葡萄糖都是糖，热量一样，在身体里却走两条路。葡萄糖是全身细胞都能用的燃料；果糖不靠胰岛素开门，吸收后经门静脉先到肝脏，几乎全被肝截下来处理。肝里接手它的第一道酶叫果糖激酶（KHK），这一步没有能量够了就减速的刹车，这正是果糖多了会伤肝的起点。
两者原子数一样，只是排法不同；一个葡萄糖和一个果糖拼起来，就是白糖（蔗糖）。所以同样是一勺糖，名字不是重点，要看它以什么形式、多快地到肝脏。一个苹果里的糖裹在纤维里，得慢慢嚼、慢慢进来；一罐 350 ml 软饮带着 35-40 g 糖，大约一半是果糖，几分钟就喝完了。
糖在哪里、来得多快，比它叫蜂蜜、红糖还是白糖重要得多。
两者原子数一样，只是排法不同；一个葡萄糖和一个果糖拼起来，就是白糖（蔗糖）。所以同样是一勺糖，名字不是重点，要看它以什么形式、多快地到肝脏。一个苹果里的糖裹在纤维里，得慢慢嚼、慢慢进来；一罐 350 ml 软饮带着 35-40 g 糖，大约一半是果糖，几分钟就喝完了。
糖在哪里、来得多快，比它叫蜂蜜、红糖还是白糖重要得多。
误区 · 蜂蜜红糖和白糖差多少
常听到三种说法：蜂蜜更健康，红糖比白糖好，枫糖浆是更好的替代。把它们放到身体里看，是这样的。1. 蜂蜜和白糖
成分：按美国农业部的食物成分数据（USDA FoodData Central），蜂蜜约 38% 果糖、31% 葡萄糖、17% 水，维生素、矿物质和抗氧化物质都只有痕量。代谢：果糖和葡萄糖的比例和白糖相近，走的是同一条果糖激酶通路，进身体后基本和白糖一样。多酚：生蜂蜜、未过滤的蜂蜜多一点，但一勺里的量很少，抵消不了糖本身。结论：蜂蜜和白糖的差别很小，它仍然是糖。
2. 红糖、黑糖和白糖
成分：红糖是蔗糖加少量糖蜜，多出来的是一点矿物质和色素。每勺（4 g）红糖：钙约 8 mg、铁约 0.1 mg，离一天的需要量差得远，实际营养贡献不到 1%。代谢：和白糖几乎完全一样。结论：红糖没有明显的健康优势。
3. 枫糖浆、椰子糖、龙舌兰糖浆
枫糖浆：以蔗糖为主，带微量锰、锌和多酚，和蜂蜜一样是有，但少。椰子糖：蔗糖加痕量铁、锌；（GI，常说的升糖指数）测出来在 35-55，比白糖的 60-65 低一些，但还是糖。龙舌兰糖浆：糖里 70-90% 是果糖。它的 GI 低，恰恰是因为果糖不直接抬血糖；可果糖几乎都交给肝脏处理，所以低 GI 在这里是误导，对肝来说它比白糖更重。结论：天然、替代这类标签说明不了什么；这些糖和白糖差不多，龙舌兰糖浆的果糖比例反而更高。
4. 高果糖浆和蔗糖
成分：常用的高果糖浆（-55）是液体，55% 果糖、45% 葡萄糖，两者没有连在一起；蔗糖是晶体，葡萄糖和果糖各一半、连成一个分子。吸收：高果糖浆已经是单糖，直接吸收；蔗糖要先被小肠的蔗糖酶切开，这一步很快。总量：用高果糖浆和用蔗糖的软饮，含糖量几乎一样。Tappy 2010 的综述指出，目前没有直接证据说明高果糖浆比蔗糖的代谢后果更严重（Tappy 2010）。真正的问题：不是高果糖浆还是蔗糖，是喝进去的糖总共有多少。
5. 中国人到底吃了多少添加糖
网上流传的人均吃糖数字，和全国膳食调查对不上。中国健康与营养调查（CHNS）用连续三天 24 小时膳食回顾测出，成人平均每天的添加糖约 5 g，大约只占热量的 1%（Liu 2023；详见 超加工食品）。平均数低，不等于每个人都吃得少：奶茶和含糖饮料是主要载体，爱喝的人一杯就远超平均。建议的上限：中国居民膳食指南（2022）建议添加糖每天不超过 50 g，最好控制在 25 g 以下；世界卫生组织建议游离糖不超过全天热量的 10%，最好低于 5%。
说到底，糖的种类差别，远没有总量、来得多快和跟什么一起吃重要。别被天然、红糖、蜂蜜、枫糖这些标签转移注意力。
usda-fdc-honeychina-added-sugar-adults-2023who-2015-free-sugars
第 2 章
肝里那道没有刹车的酶
A liver enzyme with no brake
果糖多了伤肝，根子在肝里那道没有刹车的酶。
果糖吸收后经门静脉几乎全部先到肝脏。肝细胞里接手它的第一道酶叫果糖激酶（KHK），负责给果糖挂上一个磷酸。葡萄糖那条路上有一道闸，设在磷酸果糖激酶（PFK）那一步：细胞能量够了，它就减速。果糖由 KHK 接手后绕过了这道闸，来多少就处理多少。
一下子来得太多，直接后果有两个。一是在短时间里耗掉大量 （细胞的能量货币），拆下来的残骸一路降解成尿酸，这是含糖饮料和痛风挂钩的化学线索。二是剩下的碳原料被搬去合成脂肪，这条把糖直接造成脂肪的路叫从头脂肪合成（DNL）；脂肪堆在肝里就是脂肪肝，送进血里就是升高。
果糖吸收后经门静脉几乎全部先到肝脏。肝细胞里接手它的第一道酶叫果糖激酶（KHK），负责给果糖挂上一个磷酸。葡萄糖那条路上有一道闸，设在磷酸果糖激酶（PFK）那一步：细胞能量够了，它就减速。果糖由 KHK 接手后绕过了这道闸，来多少就处理多少。
一下子来得太多，直接后果有两个。一是在短时间里耗掉大量 （细胞的能量货币），拆下来的残骸一路降解成尿酸，这是含糖饮料和痛风挂钩的化学线索。二是剩下的碳原料被搬去合成脂肪，这条把糖直接造成脂肪的路叫从头脂肪合成（DNL）；脂肪堆在肝里就是脂肪肝，送进血里就是升高。
机制 · 果糖怎样绕过那道闸
果糖激酶（KHK, ketohexokinase）是果糖代谢的第一道酶它催化的反应是：果糖 + → 果糖-1-磷酸 + ADP。
和葡萄糖这条路的关键对比
| 特性 | 葡萄糖 | 果糖 |
|---|---|---|
| 第一道酶 | 己糖激酶，肝里是葡萄糖激酶 | 果糖激酶（KHK） |
| 刹车 | 有：磷酸果糖激酶（PFK）受 ATP、柠檬酸抑制 | 没有：绕过 PFK |
| 进细胞要不要胰岛素 | 肌肉和脂肪细胞要：胰岛素让葡萄糖转运蛋白 GLUT4 开门 | 不要 |
| 速度由什么决定 | 细胞的能量状态 | 基本只由进来多少决定 |
表里的 是肌肉和脂肪细胞上让葡萄糖进门的转运蛋白；PFK 是葡萄糖分解路上负责减速的那道闸。
没有刹车的代价
一大杯含糖饮料下肚，KHK 在短时间里大量消耗 ATP，肝细胞里的 ATP 一时被抽低。ATP 掉成 ADP、再掉成 AMP; AMP 被推进嘌呤降解通路：AMP → IMP → 次黄嘌呤 → 黄嘌呤 → 尿酸。葡萄糖大量进来时，PFK 的反馈会让这条线慢下来；果糖不会。
果糖-1-磷酸往下走：从头脂肪合成（DNL）
果糖-1-磷酸被拆成两个三碳分子（磷酸二羟丙酮 DHAP 和甘油醛），从中段并入糖酵解，正好绕开 PFK 这个调节点。往下变成丙酮酸、乙酰辅酶 A，进入从头脂肪合成。产物是棕榈酸（一种），再装配成：留在肝里就是肝脂肪，也就是（MASLD）的一部分；装进 VLDL（一种运甘油三酯的脂蛋白）送进血里，就是血脂升高。
小肠也会先截一部分
小鼠的同位素示踪实验（Jang 2018）看到，剂量低时，小肠自己就用 KHK 清掉了大部分果糖；剂量一大，小肠处理不完，多出来的才涌向肝脏和结肠里的细菌。这是在小鼠里测的，人体里的比例还没测准；但它和一次喝得多、喝得快才是问题这个结论是同一个方向。
人体证据：Stanhope 2009
设计：40-72 岁超重或肥胖的成人，喝果糖饮料或葡萄糖饮料，提供每天所需热量的 25%，连续 10 周；39 人入组，N = 32 人完成。结果：两组体重增加差不多，内脏脂肪只在果糖组增加。果糖组的肝脏从头脂肪合成、餐后甘油三酯、空腹载脂蛋白 B、 和小而密 LDL 都升高；空腹血糖和胰岛素升高，胰岛素敏感性下降。反方向的一条：空腹甘油三酯是在葡萄糖组升高了约 10%，果糖组没有。怎么读：这是一项 10 周、几十个人的随机试验，剂量也高（全天四分之一的热量来自一种糖）。它说明大量果糖和同量葡萄糖在身体里的去向确实不同；对疾病有多大影响，还需要更大、更长的研究。
Tappy 2010 的综述怎么总结
很高剂量的果糖在人身上确实会带来血脂异常，让肝对胰岛素变得不敏感。中等剂量的果糖会不会直接造成代谢危害，没有确凿的证据；果糖在当今代谢病流行里扮演多大角色，仍有争议（Tappy 2010）。所以实用的分界不在吃不吃果糖，在一次多少、来得多快：整水果剂量低、来得慢、有纤维；含糖饮料一次量大、来得快。
为什么没有进化出刹车：一种解释
有一种进化上的解释：野外的甜果子一年里只有很短的时间能吃到，果糖快速进肝、变成脂肪存起来，可能帮祖先囤下过冬的能量；现代食品工业把这个季节性的特例变成了天天都有。这是一个讲得通的假说，没有被直接证明。
换成能感受到的画面：一罐软饮里的果糖，几乎是被你的肝在几分钟内独自接下、当成造脂肪的原料来处理的；喝得越快、越集中，这条流水线就越忙。这也是为什么同样是糖，放在整水果里（剂量低、来得慢、还裹着纤维）问题小得多，灌进饮料里就成了麻烦。
jang-2018-intestinal-fructose
证据 · 果糖和痛风的关联有多强
机制：化学链是清楚的KHK 反应消耗大量 , ADP 和 AMP 随之上升，嘌呤降解加速。AMP → IMP → 次黄嘌呤 → 黄嘌呤 → 尿酸。在急性果糖负荷实验里，血尿酸在喝下后不久就会升高，幅度随剂量和受试人群而不同。
人群证据：观察到的关联
Choi 2008（BMJ）：美国男性医务人员队列，46,393 人，追踪 12 年。和每月不到 1 份相比，每天 1 份含糖汽水的人痛风风险约为 1.45 倍，每天 2 份以上约 1.85 倍；果糖总摄入最多的五分之一人群约为 2.02 倍。无糖汽水和痛风没有关联。Choi 2010（JAMA）：美国女护士队列，78,906 人，追踪 22 年。每天 1 份含糖汽水，风险约为 1.74 倍（高 74%），每天 2 份以上约 2.39 倍；橙汁每天 1 份约 1.41 倍（高 41%）。女性痛风本来就少见，换成绝对数，每天 1 份汽水大约是每 10 万人年多 36 例。整水果：结果不如饮料一致。同样在 Choi 2008 里，苹果、橙子这类果糖多的水果也和痛风风险升高相关（观察到的关联）；而国家卫健委 2024 年的高尿酸血症与痛风食养指南认为，完整水果和痛风没有明显关联，建议每天吃 200-350 g 水果。所以更稳妥的说法不是水果完全没事，而是水果的风险远没有含糖饮料明确。
这些都是队列研究：喝得多的人痛风更多，单凭它们不能证明是果糖造成的。但机制上的化学链和人群里的关联指向同一个方向，这是这个结论可信的地方。
落到做法
高尿酸或痛风：含糖饮料和果汁要认真限制，和限酒、少吃高嘌呤食物放在一起做。痛风的人拿苹果汁补水是错的：多喝水，指的是白水，不是果汁。维生素 C 和樱桃：美国风湿病学会（ACR）2020 年的痛风指南，对已经有痛风的人有条件地不建议额外补维生素 C，因为两项小型随机试验（分别 29 人和 40 人）里，它对血尿酸的改变在临床上没有意义；樱桃和樱桃提取物的证据主要来自观察性研究，确定性低或很低，指南没有就它给出建议（FitzGerald 2020）。整水果：照常吃，别一次吃很多。
心血管那一头
高尿酸常常和内皮功能变差（血管内壁调节松紧的能力下降）、高血压、心血管病同时出现。它是不是其中的原因，还有争议，目前不能说降尿酸就能保护心血管。
饮食上先改哪几样、什么时候需要用药，痛风 + 高尿酸和高尿酸血症 · 沉默的代谢信号两篇讲得更细。
choi-2010-jama-fructose-goutchoi-2008-bmj-soft-drinks-goutnhc-2024-shiyang-hyperuricemia-goutfitzgerald-2020-acr-gout-guideline
第 3 章
果糖怎样导致脂肪肝
How fructose leads to fatty liver
肝把果糖不停造成脂肪，这些脂肪一时运不走，就地堆在肝细胞里，堆多了就是脂肪肝。
它今天的正式名称是（MASLD，旧称 NAFLD）。2023 年多个国际肝病学会为它改名，想强调根子在代谢（胰岛素抵抗、肥胖、高血糖、高），而不只是喝不喝酒（Rinella 2023）。果糖这条从头脂肪合成（DNL）的路，是机制之一：Faeh 2005 里 7 名健康男性连吃 6 天高果糖（额外加 25% 的总热量，约每天 150 g），肝脏的脂肪合成升到约 6 倍。这是一项很小、很短、剂量很高的实验，说明这条机制确实存在，不说明日常饮食的风险有多大。
大多数人的脂肪肝长期停在最轻的一档，只是肝里油多了一点。一部分人会往前走：脂肪加上炎症和肝细胞损伤，叫代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH，旧称 NASH）；再往后是纤维化（肝里结疤）、肝硬化，少数走到肝癌。越早在饮食上踩住刹车，越不容易往后滑。
它今天的正式名称是（MASLD，旧称 NAFLD）。2023 年多个国际肝病学会为它改名，想强调根子在代谢（胰岛素抵抗、肥胖、高血糖、高），而不只是喝不喝酒（Rinella 2023）。果糖这条从头脂肪合成（DNL）的路，是机制之一：Faeh 2005 里 7 名健康男性连吃 6 天高果糖（额外加 25% 的总热量，约每天 150 g），肝脏的脂肪合成升到约 6 倍。这是一项很小、很短、剂量很高的实验，说明这条机制确实存在，不说明日常饮食的风险有多大。
大多数人的脂肪肝长期停在最轻的一档，只是肝里油多了一点。一部分人会往前走：脂肪加上炎症和肝细胞损伤，叫代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH，旧称 NASH）；再往后是纤维化（肝里结疤）、肝硬化，少数走到肝癌。越早在饮食上踩住刹车，越不容易往后滑。
临床 · 怎么发现，靠什么改善
怎么发现转氨酶 升高：是个提示，但 ALT 正常不能排除脂肪肝。腹部 B 超：便宜，能看出中度以上的脂肪肝，轻的看不出来。FibroScan（瞬时弹性成像）：测肝有多硬（反映结疤）和脂肪多少，部分医院有。核磁的 MRI-PDFF：量化肝脂肪最准的无创方法，但贵。肝穿刺活检：仍是判断分期的金标准，但有创，只在必要时做。常规体检不一定会专门查它；腰围偏大、血糖或血脂偏高的人，值得主动问一句。
靠什么改善
减重是最主要的办法：Vilar-Gómez 2015 是一项前瞻性队列研究（不是随机试验），293 名肝活检确诊脂肪性肝炎的患者用一年时间改变生活方式；减重 10% 以上的人里，45% 的纤维化退了（Vilar-Gómez 2015）。少喝含糖饮料：按上面的机制，它直接减少送到肝里的果糖；这是一条讲得通、容易执行的改动，但没有试验单独给它排过名次。地中海式饮食：常被推荐的饮食模式。力量训练：改善胰岛素抵抗，减少内脏脂肪。 类药物（如司美格鲁肽）：通过减重也能减少肝脂肪；用不用药由医生决定。维生素 E（每天 800 ）：在没有糖尿病、已经确诊脂肪性肝炎（当时叫 NASH）的成人里，组织学改善的比例高于安慰剂，但纤维化评分没有改善（Sanyal 2010, NEJM）。它不是预防用的，要在医生指导下用。专门的药：resmetirom 2024 年获美国 FDA 批准，是第一个针对脂肪性肝炎的药，只用于纤维化 F2-F3 期的人，而且要配合生活方式干预。
别把 DiRECT 当成脂肪肝试验
DiRECT（Lean 2018, Lancet）是一项 缓解试验：英国基层诊所里确诊 6 年内的成人，停掉降糖药，用每天 825-853 kcal 的全代餐吃 3-5 个月，再逐步恢复正常饮食；12 个月时 46% 的人糖尿病缓解。它测的是糖尿病缓解，不是脂肪肝逆转。
和果糖代谢相连的主题还有酒精代谢、和代谢综合征。
vilar-gomez-2015-lifestyle-nashlean-2018-direct-lancetsanyal-2010-pivens
临床 · 不胖也会有脂肪肝
先说它有多常见：全球约 25% 的成人有脂肪肝（Younossi 2018）；中国的一项汇总估计约 29.2%（Zhou 2019）。两项研究用的都是改名前的旧定义。别以为瘦就没事。体质指数（）正常的人里也查得出脂肪肝，叫瘦人脂肪肝（lean ）：BMI 不到 25（按中国标准不到 24）却有脂肪肝。各地研究给出的比例差别很大，这里不给一个数；但我不胖所以不会脂肪肝这句话是错的。
为什么会这样
内脏脂肪多：在 BMI 相近时，亚洲女性腹部和内脏的脂肪比白人女性多（Lim 2011）。皮下脂肪能装的量有限：多余的热量被挤到内脏、肝和胰腺。基因：PNPLA3 基因的 I148M 变异明显增加脂肪肝的易感性，两份都带这个变异的人，肝脂肪含量高出两倍以上（Romeo 2008, Nat Genet）。那项研究的对象是美国的西班牙裔、非裔和欧裔，没有亚洲人；这个变异在西班牙裔里最常见，在非裔里最少，所以它不能用来说明亚洲人的携带率高。遗传加体型：看起来瘦，代谢却已经在往脂肪肝那条路上走。
实操
我 BMI 23 不胖，不能排除脂肪肝。中年以后，体检查 加腹部 B 超是划算的。腰围比 BMI 更能反映代谢风险：按国际糖尿病联盟（IDF）的标准，中国男性腰围 ≥ 90 cm、女性 ≥ 80 cm 算中心性肥胖。血压、血脂、血糖任何一项偏高，而 BMI 正常：值得查一查代谢综合征，顺带看看肝。
外瘦内胖（TOFI，外面瘦、里面胖）是真实存在的
体重秤和 BMI 反映不了这个问题。要把双能 X 线（）或核磁、腰围、血液指标（ALT、、 HbA1c）放在一起看。对亚洲人来说，体重正常不等于代谢健康。对外瘦内胖的人，标准的做法是运动、吃够蛋白质、少吃、少喝含糖饮料。
kim-2013-lean-nafldidf-2006-metabolic-syndrome-definitionzhou-2019-hepatology-china-nafld
第 4 章
水果、果汁和饮料不一样
Whole fruit, juice and soda differ
整颗水果也有糖，但它和一罐软饮差得很远。在大型队列研究里，某些整水果吃得多的人 风险更低，果汁（哪怕是 100% 纯果汁）和含糖饮料喝得多的人风险更高（观察到的关联）。同样是糖，差距来自三件事：一次吃进多少、来得多快、有没有纤维裹着。
先说量：一个苹果的糖，远不如一罐软饮或一大杯全糖奶茶多。再说速度：啃一个苹果得慢慢嚼，糖是细水长流进来的；果汁、软饮和奶茶几十秒就下肚。最后是纤维：苹果里可溶的果胶会在胃里结成胶，拖慢排空、把糖的吸收往后压，还让人有饱腹感；榨汁一过滤，这层保护基本就没了，喝下去的热量也几乎不顶饿。
所以糖在哪里，比有多少糖更要紧：裹在整个食物里的糖，和饮料里那份光溜溜的糖，在身体里是两回事。
先说量：一个苹果的糖，远不如一罐软饮或一大杯全糖奶茶多。再说速度：啃一个苹果得慢慢嚼，糖是细水长流进来的；果汁、软饮和奶茶几十秒就下肚。最后是纤维：苹果里可溶的果胶会在胃里结成胶，拖慢排空、把糖的吸收往后压，还让人有饱腹感；榨汁一过滤，这层保护基本就没了，喝下去的热量也几乎不顶饿。
所以糖在哪里，比有多少糖更要紧：裹在整个食物里的糖，和饮料里那份光溜溜的糖，在身体里是两回事。
实操 · 一杯奶茶在身体里去哪
奶茶是很多中国年轻人的日常饮料。它值得单独算一笔账，因为它把这一篇讲的几件事都叠在了一起。一杯全糖奶茶里有什么
糖多：一大杯（约 700 ml）全糖珍珠奶茶的糖，常常比一罐可乐还多，热量接近一顿饭。少糖不等于低糖。无糖也不等于没有糖：茶汤不加糖，但珍珠、椰果、红豆、仙草这些小料本身多半加了糖。果糖比例：用蔗糖、黑糖或高果糖浆调甜，糖里大约一半或一半多一点是果糖。喝得快：几分钟到几十分钟就喝完，正是肝最怕的那种来法。
这一页没有给具体的克数：市面上的奶茶配方差别很大，目前还没有一份已发表、可以引用的中国奶茶含糖量测定。
长期喝，可能意味着什么
：Imamura 2015 的 汇总了 17 个队列：每天多喝 1 份含糖饮料，2 型糖尿病的发病高约 18%，把肥胖的影响扣掉之后仍高约 13%（观察到的关联）。这些研究里的含糖饮料主要是汽水和果汁饮料，奶茶没有被单独研究过；按含糖量推，方向应该一样。肝：果糖大量、快速地到肝，走的正是前面讲的从头脂肪合成那条路；对内脏脂肪本来就容易偏多的亚洲人，这一点更值得留意。孩子和青少年：口味偏好正在形成的年纪，天天喝甜饮容易养成习惯。牙：糖加上酸，又长时间含在嘴里，容易蛀牙。
实操
目标不是戒掉奶茶，而是降频、降量：从每天 1 杯，降到每周 1 杯。从全糖到少糖，再到无糖；或者点低脂奶加茶、0 糖。不加珍珠、椰果、红豆这类小料。自己泡：茶（绿茶、红茶、乌龙）加牛奶，真想要甜，加一小茶匙蜂蜜。大原则：奶茶不是水，别把它当日常饮品。
这不是道德说教，不是不让喝。是让你看清一杯奶茶在身体里留下的代谢痕迹：一大口糖，其中约一半是果糖，几乎全部送到肝里，一部分变成脂肪和尿酸；然后在自己做得到的范围里调整。
数字 · 量、速度和纤维的具体数
先说量。一个苹果大约 150 g，含 10-13 g 糖（大约一半是果糖）；榨成一杯苹果汁（240 ml）得挤三四个苹果，糖一下涨到 24-26 g；一罐 350 ml 软饮 35-40 g；一大杯全糖奶茶常常还要更多。纤维：苹果带着 4-5 g 纤维，其中可溶的果胶会在胃里结成胶，拖慢排空、把糖的吸收往后压；不可溶的那部分则喂饱肠道菌群。榨汁一过滤，这层保护基本就没了。再加上嚼着吃的整水果让人有饱腹感、会自动少吃后面的东西，而喝下去的液体热量几乎不顶饿。
人群证据：Muraki 2013 汇总了三个美国队列、共十八万多人，最长跟踪 24 年。每周多吃 3 份整水果，风险只低约 2%；分品种看差别很大：蓝莓低约 26%，葡萄和葡萄干低约 12%，苹果和梨低约 7%。每周多喝 3 份果汁，风险反而高约 8%。这些都是观察到的关联；作者的结论是，某些整水果（尤其是蓝莓、葡萄和苹果）吃得多与风险更低相关，果汁喝得多与风险更高相关。
落到每天怎么做：中国居民膳食指南（2022）建议每天吃 200-350 g 新鲜水果，而且果汁不能代替整水果。果汁当偶尔的享受；含糖饮料和奶茶尽量少喝。给小小孩尤其要当心：美国儿科学会建议 1 岁以下完全不喝果汁，1-3 岁一天也别超过 120 ml。至于葡萄干、椰枣这类果干，糖被浓缩到 60-70%，尝一两颗没问题，大把大把地吃就和喝果汁差不多了，别被纯天然的标签骗了。
aap-2017-fruit-juice
第 5 章
添加糖该减多少，从哪减
How much sugar to cut, and where
关于糖该怎么做，与其焦虑，不如照着几个问题一步步理清楚。
先估一下你一天的添加糖大概多少。 中国居民膳食指南（2022）建议添加糖每天不超过 50 g，最好控制在 25 g 以下。在 25 g 以下，维持现状就好；25-50 g 之间，慢慢往下减，先从含糖饮料砍起；超过 50 g，改善的空间很大，值得认真动手。
糖不是非黑即白的坏东西，类型、剂量、来源都不一样。果糖在大量、光溜溜地灌进来时才是问题，放回整水果里就不是。健康饮食的核心从来是整食物、够营养、适量、多样、长期稳住，而不是那些戒糖、净化、排毒的激进折腾。
先估一下你一天的添加糖大概多少。 中国居民膳食指南（2022）建议添加糖每天不超过 50 g，最好控制在 25 g 以下。在 25 g 以下，维持现状就好；25-50 g 之间，慢慢往下减，先从含糖饮料砍起；超过 50 g，改善的空间很大，值得认真动手。
糖不是非黑即白的坏东西，类型、剂量、来源都不一样。果糖在大量、光溜溜地灌进来时才是问题，放回整水果里就不是。健康饮食的核心从来是整食物、够营养、适量、多样、长期稳住，而不是那些戒糖、净化、排毒的激进折腾。
实操 · 先砍哪几类，水果吃多少
砍哪几类最划算？ 排第一的是含糖饮料和奶茶：少喝一杯全糖奶茶，省下的糖常常比一罐可乐还多，比吃任何补剂都管用；换成白水、无糖茶、黑咖啡或苏打水都行。排第二的是果汁，包括鲜榨的：它看着健康，其实离软饮不远，直接吃整水果最好；给孩子尤其要注意，美国儿科学会建议 1 岁以下不喝果汁，1-3 岁一天不超过 120 ml。排第三的是那些不显眼的甜：一杯加糖拿铁就有 20-30 g 糖，一份甜味麦片 15-25 g，糕点、巧克力、糖果 10-30 g；能换成黑咖啡、牛奶加燕麦和水果、或者坚果配一小块 70% 以上的黑巧，就少一大截。整水果吃多少合适？ 中国居民膳食指南建议每天 200-350 g 新鲜水果。糖尿病或胰岛素抵抗的人照样能吃，只是优先挑（GI）低一些的莓类、苹果、梨、柑橘，少碰西瓜、菠萝、葡萄这类 GI 高的，再配点蛋白质和脂肪（比如苹果蘸杏仁酱）会更平稳。有一点糖尿病的人常忽略：果糖不直接抬血糖，所以（HbA1c，反映近两三个月的平均血糖）正常，也不等于果糖可以随便吃，它照样在肝里被造成脂肪。婴幼儿也该吃整水果，而不是果汁。
戒糖要戒到什么程度？ 完全不碰糖既没必要，也坚持不下来。一个现实的目标是：添加糖每天不超过 50 g，最好在 25 g 以下（中国居民膳食指南 2022）。世界卫生组织的说法是，游离糖（加进食物的糖，加上蜂蜜、糖浆和果汁里的糖）不超过全天热量的 10%，最好低于 5%。美国心脏协会的建议按性别给了更低的上限。整水果、牛奶、蔬菜里天然带的糖不算在这些限额里，放心吃。
还有哪些藏起来的糖要留神？ 风味酸奶常偷偷加 15-25 g 糖，挑原味的；凯撒、千岛、烧烤酱这类沙拉酱几乎都含糖，油醋汁最干净；打着健康旗号的蛋白棒、谷物棒多半有 10-25 g 糖；酱油、番茄酱里也藏着糖和钠；麦片包装上的全麦、有机、儿童字样都不保证低糖；连回锅肉、红烧肉、糖醋里脊这些家常菜，做法里糖也放得不少。
aap-2017-fruit-juicewho-2015-free-sugars
误区 · 胰岛素抵抗只靠戒糖吗
胰岛素抵抗这个词，现在被营销和自媒体用得很泛。先说清它是什么，再说饮食上真正有用的做法。它是什么
细胞（主要是肌肉、脂肪和肝）对胰岛素的反应变弱，同样的血糖要靠更多的胰岛素才压得住。早期血糖可能还正常，先升高的是胰岛素。它不是单纯的糖吃多了，是全身的代谢调节失衡。
和果糖的连接
大量果糖在肝里走从头脂肪合成，加上内脏脂肪增加，脂肪堆到肝、肌肉这些本不该大量存脂肪的地方（叫异位脂肪），这被认为是推动胰岛素抵抗的一条机制。在 Stanhope 2009 的试验里，果糖组的胰岛素敏感性确实下降了。
改善胰岛素抵抗，饮食上真正有用的
1. 能量平衡和减重：体重减下来，胰岛素敏感性通常跟着改善，即使没有刻意控糖。
2. 碳水的质量：全谷、豆类、整水果这类（GI）低的碳水，好过精白米面和糖。
3. 纤维：大多数人吃得不够，这里有很大的提升空间。
4. 蛋白质吃够：保住肌肉，而肌肉是消耗葡萄糖的大户。
5. 健康脂肪：橄榄油、牛油果、坚果里的单不饱和脂肪，加上 omega-3。
6. 少碰：高果糖浆、反式脂肪、、含糖饮料。
7. 进食时间：研究结果不一致，这里不下结论。
生酮、断糖是不是胰岛素抵抗的特效法？
极低碳水饮食短期内能改善胰岛素敏感性，但它不是唯一有效的办法，能让人减重的饮食模式大多有类似效果。长期坚持很难，有人的低密度脂蛋白（）胆固醇，也就是常说的坏胆固醇，会升高，纤维也容易不够，所以一般不作为终身方案推荐。的 DiRECT 试验（Lean 2018, Lancet）：确诊 6 年内的成人，用极低热量的全代餐吃 3-5 个月，12 个月时 46% 的人糖尿病缓解（停掉所有降糖药至少 2 个月后， 仍低于 6.5%）。缓解和减掉的体重一路对应：减 15 kg 以上的人里 86% 缓解。这说明起主要作用的是总能量和减重，而不是某一种特定的饮食结构。缓解是化验指标，不是心梗、卒中这类。
结论：改善胰岛素抵抗的科学，不是戒糖一条路，而是改变整体饮食、把体重减下来。果糖和含糖饮料是其中一个（很大的）杠杆。
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参考文献 · 11
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