故事
人工 + 非营养甜味剂
无糖标签下有两类东西：几乎不提供热量的甜味剂，和大多只被吸收一部分的糖醇。热量少不等于对身体没影响，能不靠甜最好。
最后更新：
先读这一段 无糖标签底下其实是两类完全不同的东西。 不是这个 — 无糖饮料 = 健康替代 — 世卫组织 2023 年有条件地建议不要用代糖控体重；国际癌症研究机构把阿斯巴甜列为 2B 类（可能致癌）；Suez 2022 的试验里，糖精和三氯蔗糖让血糖反应变差。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
故事路径
第 1 章
无糖标签下的两类东西
Two kinds of sugar-free sweetener
无糖标签底下其实是两类完全不同的东西。分清它们，你就能预测吃完一整板无糖巧克力会不会跑厕所。
第一类骗的是舌头。它们的分子刚好卡进舌面上的甜味受体，受体一被钩住就向大脑报甜；而且它们甜得极强，放一点点就够。这类分子多数你消化不了，穿过肠道后原样排掉；阿斯巴甜是例外，会被拆成两个氨基酸，但用量小到热量可以忽略。
第二类是糖醇。它还留着糖的骨架，小肠只吸收其中一部分，剩下的进入大肠，一边把水拉进肠腔，一边被细菌发酵、产气。水多加上气多，就是胀和稀。其中的木糖醇对狗有剧毒，狗误吃了要马上联系兽医。
所以热量低不等于对身体没影响。糖醇的影响就在肠子里；甜味剂会不会在别处起作用，比如肠道细菌、血小板、大脑，正是它们目前被研究的几个方向。
第一类骗的是舌头。它们的分子刚好卡进舌面上的甜味受体，受体一被钩住就向大脑报甜；而且它们甜得极强，放一点点就够。这类分子多数你消化不了，穿过肠道后原样排掉；阿斯巴甜是例外，会被拆成两个氨基酸，但用量小到热量可以忽略。
第二类是糖醇。它还留着糖的骨架，小肠只吸收其中一部分，剩下的进入大肠，一边把水拉进肠腔，一边被细菌发酵、产气。水多加上气多，就是胀和稀。其中的木糖醇对狗有剧毒，狗误吃了要马上联系兽医。
所以热量低不等于对身体没影响。糖醇的影响就在肠子里；甜味剂会不会在别处起作用，比如肠道细菌、血小板、大脑，正是它们目前被研究的几个方向。
机制 · 六类非营养甜味剂各是什么
人工甜味剂这个口语词底下，这一篇分了 8 类。它们的化学结构、在身体里的去向和安全证据差别很大，把它们当成一类来讨论，是很多误解的起点。先看前 6 类非营养甜味剂（几乎不提供热量），一类一行：
阿斯巴甜（aspartame）：甜度约为蔗糖的 200 倍，在小肠里被拆开。苯丙酮尿症（PKU，一种天生处理不了苯丙氨酸的遗传病）患者禁用。很多零度无糖汽水用的是它。2023 年，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构（IARC）把它列为 2B 类，意思是可能致癌；这个分级说的是证据有多确定，不是风险有多大。三氯蔗糖（sucralose）：甜度约为蔗糖的 600 倍，大部分不被吸收，耐热，能用来烘焙。近年的新问号是一个叫三氯蔗糖-6-乙酸酯的分子：它一部分是生产中留下的杂质，一部分可以由肠道细菌从三氯蔗糖转化而来。一项体外筛查实验报告它有基因毒性（Schiffman 2023）；这是细胞实验，不是人体暴露数据。糖精（saccharin）：最老的人工甜味剂，甜度约为蔗糖的 300-400 倍，不被代谢，原样排出。当年大鼠膀胱癌的警告，后来查明机制只在大鼠身上成立，美国在 2001 年前后撤掉了警告标签。安赛蜜（acesulfame-K）：甜度约为蔗糖的 200 倍，不被代谢，常和别的甜味剂混用，合起来的味道更接近蔗糖。甜菊糖（stevia）：从南美的甜叶菊里提取，甜度约为蔗糖的 200-300 倍。人自己的消化酶拆不开它，但大肠里的细菌会把它剪开，剪下的部分被吸收，经肝脏处理后从尿里排出。它主打天然，但天然不等于安全：美国 FDA 认可的只是高纯度的提取物。罗汉果（monk fruit）：中国传统的甜味来源，甜味成分叫罗汉果苷，甜度约为蔗糖的 200 倍，同样主要由肠道细菌分解。美国 FDA 在 2010 年对它的使用申报没有提出异议。
甜度倍数本身就是一条机制
甜味受体不管你放了多少克，只管有多少个分子卡进了它的口袋。上面这几类分子和受体贴得比蔗糖紧得多，很少的量就能把受体按满：你尝到的甜是满格的，真正进到身体里的物质却只有一点点。它们热量接近零，不是因为分子里没有能量，而是用量本来就极小。
阿斯巴甜是其中唯一被你自己的消化酶拆开的
它一进小肠，就被剪成两个氨基酸（天冬氨酸和苯丙氨酸），外加少量甲醇。这两个氨基酸在食物蛋白里本来就有，吃一口鸡蛋拿到的比这多得多。它仍算零卡，靠的是用量小，拆出来的那点氨基酸热量可以忽略。
所以要盯的不是热量，而是被剪下来的苯丙氨酸落到谁身上。对绝大多数人，它就是一个普通的氨基酸，走的是和食物蛋白里一样的路；对天生处理不了它的少数人，它会在血里越积越多。这也是标签上写含苯丙氨酸、而不是含阿斯巴甜的原因，后面讲阿斯巴甜致癌分级的一章会细讲。
甜味剂这把伞下还有 2 类东西带一部分热量，也有真实的代谢效应：糖醇和阿洛酮糖。把它们和上面 6 类混为一谈，是另一类误解。
机制 · 糖醇和阿洛酮糖有何不同
第 7 类：糖醇。和前 6 类不同，它们带一部分热量，也有代谢效应：赤藓糖醇（erythritol）：4 个碳，每克约 0.24 kcal，甜度约为蔗糖的 70%。它分子小，大部分在小肠就被吸收进血，再原样从尿里排出，很少到达大肠，所以几乎不被发酵，少量吃不容易胀气。这个优点，也是它新问题的来源，后面讲赤藓糖醇和血小板的一章细讲。木糖醇（xylitol）：5 个碳，每克约 2.4 kcal。口腔里的致龋细菌利用不了它，所以常被加进口香糖和牙膏。它对狗有剧毒。山梨糖醇、麦芽糖醇、异麦芽糖醇、甘露糖醇：在小肠吸收得少，剩下的进入大肠被细菌发酵，所以腹胀和渗透性腹泻（肠腔里的溶质把水拉进来）很常见。
糖醇为什么会让人拉肚子
吸收不了的糖醇留在肠腔里，就像溶在水里的一把盐，会把水从肠壁拉进肠腔；到了大肠，细菌再把它发酵，产生气体。水多加上气多，就是胀和稀。能耐受多少因人而异，10-50 g 就可能出现症状。无糖巧克力和糖果常用麦芽糖醇，一次吃 100 g 就可能拉肚子，而同样多的蔗糖不会。赤藓糖醇大部分在小肠被吸收，是这里的例外，但吃得极多时也会不舒服。
第 8 类：阿洛酮糖（allulose），一种较新的稀有糖：
它是果糖的一种异构体（原子相同、排列不同），甜度约为蔗糖的 70%，每克约 0.4 kcal。它被吸收后，基本不进入细胞产能的主通路（TCA 循环），大部分从尿里排出。美国 FDA 自 2019 年起，允许它不计入营养标签上的总糖。目前看它不升血糖，但长期数据还少，价格也贵。
为什么要把这两类单独拿出来
我不吃糖、却每天喝很多阿斯巴甜无糖汽水，和我拿木糖醇代糖，不是一回事：前者几乎不带热量，后者每克约 2.4 kcal，而且会被发酵。无糖巧克力吃多了就腹泻，正是上面那段物理化学的直接结果。每一类的代谢效应和安全证据都不一样，所以致癌分级、肠道细菌、血小板这几个问题，都要一类一类地看。
实操 · 常见无糖食品里放了什么
国内常见的 0 糖、无糖饮料和食品里放了什么（配方会调整，以你手上那一件的配料表为准）：汽水和茶饮
元气森林气泡水：赤藓糖醇加三氯蔗糖。零度可乐这类无糖可乐：多为阿斯巴甜加安赛蜜。东方树叶（无糖）：不加甜味剂，就是茶。农夫山泉 NFC 果汁：真果汁，没有添加糖，但果汁里本来就有糖，不是 0 糖。
标着轻糖、无糖的奶茶和咖啡
常见做法是把糖减掉一半（减糖 50%），再补上阿斯巴甜、安赛蜜或三氯蔗糖；但珍珠、椰果、果酱这些配料本身含糖很多。无糖奶茶不等于低热量，一杯仍可能有 300-400 kcal。
标着 0 糖的包装零食
无糖饼干、蛋糕：常用麦芽糖醇加三氯蔗糖，但面粉和油脂都还在，碳水和脂肪带来的热量并没有少。无糖巧克力：多用麦芽糖醇，吃多了会腹泻。
孩子和婴儿
婴儿配方奶粉：国内和国际标准都不允许添加甜味剂。儿童维生素软糖：多数含蔗糖、葡萄糖浆，并不是无糖。给学龄儿童的 0 糖饮料：和成人版一样，关于孩子的安全数据少。WHO 2023 年那条不建议用非糖甜味剂控制体重的建议，适用于除已确诊糖尿病者以外的所有人，不是只管孩子的规定；而且在 WHO 自己的分级里，它是一条有条件的建议。
糖尿病患者和想减重的人
糖尿病专用饼干：常用麦芽糖醇、山梨糖醇，升血糖慢一些，但热量并没有低多少，吃多了还会腹泻。用甜味剂替换等量的糖，能减多少体重：Toews 2019 在 BMJ 发表的 里，体质指数（）只低约 0.6，而且只靠两项小研究、共 174 人撑着，证据确定性被评为低到极低。这里的问题不是不显著，而是我们对这个数本身就没什么把握。
要记住的是：0 糖不等于0 卡，更不等于健康。判断一件包装食品，要把配料表、总热量、总碳水、蛋白质和脂肪放在一起看，不能只凭一个无糖标签就放心。
第 2 章
阿斯巴甜致癌分级的含义
What aspartame's cancer rating means
这条新闻当年被传成阿斯巴甜致癌，但国际癌症研究机构（IARC）并不是这么说的。
IARC 回答的是一道是非题：这东西有没有可能致癌。它把阿斯巴甜列为 2B 类，意思是可能致癌，依据是有限的人体证据。这个分级说的是证据有多确定，不回答你喝的那个量危不危险。好比有人告诉你，楼下那条河能淹死人：这是真的，但它没说你是站在岸边，还是已经踩进了水里。
踩多深，由另一个专管剂量的委员会（JECFA）来算。同一年，它重新确认了阿斯巴甜的每日可接受摄入量（ADI）：每千克体重 40 mg。
阿斯巴甜在你身体里走的路其实很短：一进小肠，就被剪成两个氨基酸，外加一点甲醇，并不以阿斯巴甜的样子进入血液。真正要当心的，是其中一个氨基酸苯丙氨酸，落到天生处理不了它的少数人身上。
IARC 回答的是一道是非题：这东西有没有可能致癌。它把阿斯巴甜列为 2B 类，意思是可能致癌，依据是有限的人体证据。这个分级说的是证据有多确定，不回答你喝的那个量危不危险。好比有人告诉你，楼下那条河能淹死人：这是真的，但它没说你是站在岸边，还是已经踩进了水里。
踩多深，由另一个专管剂量的委员会（JECFA）来算。同一年，它重新确认了阿斯巴甜的每日可接受摄入量（ADI）：每千克体重 40 mg。
阿斯巴甜在你身体里走的路其实很短：一进小肠，就被剪成两个氨基酸，外加一点甲醇，并不以阿斯巴甜的样子进入血液。真正要当心的，是其中一个氨基酸苯丙氨酸，落到天生处理不了它的少数人身上。
证据 · 致癌分级和剂量各管什么
2023 年 7 月，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构（IARC）把阿斯巴甜列为 2B 类，意思是可能致癌。这条新闻被广泛误读，要拆开来看。IARC 的分级是什么
1 类（对人致癌）：人体证据充分。例如烟草、酒精、加工肉、太阳辐射、石棉、甲醛。2A 类（很可能致癌）：通常是人体证据有限，但动物实验或机制上的证据较强。例如红肉、夜班、丙烯酰胺、高于 65°C 的极热饮品。2B 类（可能致癌）：人体证据有限，或者只在动物实验里证据充分。例如汽油、芦荟全叶提取物，以及阿斯巴甜。阿斯巴甜这一次，人体、动物和机制三方面的证据都被评为有限。3 类（无法分类）：证据不足以下结论。被评估过的物质里有一大批在这一类，咖啡本身也在这里。原来的 4 类（很可能不致癌）：2019 年修订评估手册时已经取消，这一档当年唯一的一项（己内酰胺）改列 3 类。
咖啡和极热饮品这两行，常被说反。2016 年 IARC 的同一次评估做了两件事：把咖啡从 2B 类降到 3 类（找不到咖啡本身致癌的充分证据），同时把喝高于 65°C 的极热饮品评为 2A 类。出问题的是温度，不是咖啡；而且极热饮品这一档比阿斯巴甜还高一级。拿咖啡致癌当 2B 类的例子，会把这一整堂课教反。
这张表排的是有多确定，不是有多危险
同一档里既有加工肉又有石棉，不代表吃火腿等于吸石棉。分级排的是证据的确定程度：越往上，这东西能致癌这句话越难被推翻；它完全没说在你实际吃到的量上会发生什么。
剂量由另一个委员会管
评估实际摄入量下风险有多大，是 FAO/WHO 联合食品添加剂专家委员会（JECFA）的工作。JECFA 2023 年的同步评估：重申阿斯巴甜的每日可接受摄入量（ADI）为每千克体重 40 mg。按 WHO 给的口径，一罐无糖汽水含 200 或 300 mg 阿斯巴甜。一个 70 kg 的成年人，ADI 是 2800 mg，要在不从别的食物里再吃到它的前提下，每天喝超过 9-14 罐，才会越过这条线。体重越轻，到线需要的罐数越少。绝大多数人的摄入量远低于 ADI。
把这两件事交给两个机构，是刻意的分工：一个只问有没有信号，另一个问在真实的摄入量上，这个信号有多大。读新闻时把它们混在一起，得到的就是一个既恐慌、又无从下手的结论：你不知道该改什么，也不知道改到哪里算够。
iarc-2016-coffee
证据 · 人体证据为何只算有限
IARC 把它列为 2B 类，依据是什么人体证据：主要是几项大型观察性队列里的肝细胞癌（最常见的一种肝癌）信号，被评为有限：不足以下结论，也不能排除。法国 NutriNet-Santé 等队列也报告过人工甜味剂与癌症的关联，同样是观察性的。动物证据：包括意大利 Ramazzini 研究所的大鼠实验，被评为有限；这些实验的方法本身也受到批评。机制证据：同样有限。混杂很难排除：糖尿病和肥胖的人本来癌症风险就高，而他们也正是甜味剂喝得最多的人群。
这对你意味着什么
每天 1-2 罐无糖汽水：远低于 ADI，流行病学信号弱，风险看起来很小，但不能说是零。每天 5-10 罐：按 WHO 的每罐口径，10 罐每罐 300 mg，已经越过 70 kg 成年人的 ADI；就算没越过，每天喝这么多软饮本身也值得重新考虑。孩子、孕妇：数据少，谨慎一些是合理的。换成水或茶：在任何摄入水平上都是更稳妥的选择。
无糖汽水和癌症，该怎么读
阿斯巴甜致癌这个标题在技术上不对：IARC 说的是可能，而且排的只是证据的确定程度。更准确的说法是：证据弱，按现有数据估计的实际风险小，但不能证明完全安全。比含糖的好吗？对已经习惯喝汽水的人，无糖版可能略好一点，少了糖对血糖和体重的直接影响；但最好的选择是不喝汽水。
风险、危害大小、实际暴露、该不该改变行为，是四件不同的事。科普里它们经常被混成一件。
混杂的方向，值得慢慢看一遍
这里的因果箭头很容易读反。未必是甜味剂把人变成了糖尿病或肥胖，其中一部分更可能是：已经血糖高、体重高的人，才会改喝无糖饮料，而这批人本来的癌症风险就高于一般人群。于是在喝无糖饮料的人癌症多一点这条关联里，有一部分其实是先有病，才有这瓶饮料。
要把这一部分拆掉，需要随机分组：把人随机分进喝和不喝两组，让两组在其他方面平均起来一样。但终点是几十年后的癌症，这种试验几乎没人做得起，也等不到。所以这一档证据大概会长期停在有限，不是因为科学家偷懒，而是这个问题的形状不允许更硬的证据。
知道了这一点，下一条同类新闻你就能自己判断：先问它是关联还是随机分组，再问它的暴露量和你的日常差多远。
安全 · 谁真的要避开阿斯巴甜
阿斯巴甜真正需要避开或当心的人1. 苯丙酮尿症（PKU）
这是一种常染色体隐性遗传病：肝脏里负责把苯丙氨酸改造成酪氨酸的酶（苯丙氨酸羟化酶，PAH）天生缺乏。它不常见，在中国和很多国家都是新生儿筛查的必查项。患者处理不了苯丙氨酸，它在血里越积越高，对发育中的大脑有毒，会损害智力发育。这种损害很严重，但早发现、早用饮食控制就可以避免。阿斯巴甜的分子里约一半是苯丙氨酸，所以 PKU 患者必须避开。含阿斯巴甜的食品，法规要求标明含苯丙氨酸。因为有新生儿筛查，是 PKU 的人通常自己知道。
2. 怀孕
美国 FDA、欧洲 EFSA 和 WHO 的一致立场是：在 ADI 以内是安全的。但有几项观察性研究提出了问号。加拿大 CHILD 出生队列（Azad 2016，JAMA Pediatrics，N = 3,033 对母婴）里，孕期每天喝人工甜味饮料的母亲，孩子 1 岁时的体质指数（）更高，超重风险约为不喝者的 2 倍。美国 Project Viva 出生队列（Plows 2022）也报告过，孕期甜味剂吃得多，孩子童年期的 BMI 和体脂偏高。这些都是关联，不能说明是甜味剂造成的。目前的共识是不禁止，但少喝，日常以水和无糖饮品为主。
3. 抑郁和情绪问题
有零星的小研究提出过阿斯巴甜与情绪变差、抑郁症状之间的联系；一种设想是，大量的苯丙氨酸干扰了大脑里从酪氨酸到多巴胺的通路。证据弱，不足以建议谁都停用。如果你自己怀疑有关，停一段时间观察并无坏处，但它不能替代抑郁的正规治疗。
4. 偏头痛：这一条被双盲试过，没能重现
阿斯巴甜诱发头痛是流传最广的一条，但它被正面测过，而且没通过。Schiffman 1987 年发表在 NEJM 的试验，招的正是自称吃了阿斯巴甜就反复头痛的 40 个人，用双盲交叉的方式给他们阿斯巴甜或安慰剂：吃阿斯巴甜后头痛的发生率是 35%，吃安慰剂后是 45%，两者没有显著差别。作者的结论是：在这批人身上，阿斯巴甜并不比安慰剂更容易引起头痛。这不是说你的头痛是假的，而是说触发它的多半不是这个分子。常见的偏头痛触发因素是睡眠、月经周期、脱水、漏餐、压力突然放松；这些时候人恰好常会拿起一瓶无糖饮料，于是账被记在了饮料头上。头痛日记里当然可以记下阿斯巴甜，但目的是看你自己的数据，不是去验证一个已经试过、没能重现的说法。真想判断，就停两周再试一次，而不是凭印象。
赤藓糖醇：常被一起问到的另一种
它和阿斯巴甜无关，但常被放在一起问。它的新问题不在癌症，而在心血管：克利夫兰医学中心的一项观察性研究里（Witkowski 2023，Hazen 团队），血中赤藓糖醇最高的四分之一人群，3 年内主要不良心血管事件（：死亡、心梗或卒中）的风险约为最低四分之一人群的 2 倍，而在实验里它让血小板更容易被激活。这是关联，因果还没有确立；证据细节在后面讲赤藓糖醇和血小板的一章。
把 PKU 和情绪这两条线接起来
PKU 缺的那个酶，干的活正是把苯丙氨酸改造成酪氨酸；情绪那一段提到的通路，起点恰好也是酪氨酸，再一步步变成多巴胺。所以缺这一个酶，会同时造成两件事：上游的苯丙氨酸堵在血里越积越高，下游本该由它变出来的酪氨酸偏少。神经系统受损，是这两头一起挤出来的结果，不是单纯某种物质有毒。
这也解释了标签的写法：法规要求写含苯丙氨酸，不是含阿斯巴甜。对 PKU 患者，危险的从来不是那个甜味分子，而是它在小肠被剪开后放出来的那一半。同样的道理，只要苯丙氨酸来自别处，比如一块肉、一杯奶，危险是一样的；所以他们要管的是全天苯丙氨酸的总量，不是躲开某一个品牌。
schiffman-1987-nejm-aspartame-headacheplows-2022-nns-pregnancy-child-bmi
第 3 章
甜味剂怎样改变肠道细菌
How sweeteners change gut bacteria
你没消化掉的东西，会有别的生物替你处理。
甜味剂不被人体吸收这句话还有下半句：它一路走到大肠，原封不动地落在数以百亿计的细菌面前。对你是零卡，对其中一些细菌却是可以利用或者要去应付的东西。
能利用它、耐得住它的菌多起来，别的菌相对少下去，肠道里的住户名单就变了。而这批住户替你干着两件和血糖有关的活：发酵纤维、放出，以及改造从肝脏流下来的胆汁酸。这两类分子会从肠壁进入血液，影响你的胰岛素敏感性，也就是同一碗米饭下肚后，血糖会升多高。
所以这瓶饮料里没有糖，推不出它不影响你的血糖。以色列魏茨曼研究所的两项研究支持这条链：在小鼠身上把菌群的作用单独分离了出来，在人身上看到了效应，而且因人而异。
甜味剂不被人体吸收这句话还有下半句：它一路走到大肠，原封不动地落在数以百亿计的细菌面前。对你是零卡，对其中一些细菌却是可以利用或者要去应付的东西。
能利用它、耐得住它的菌多起来，别的菌相对少下去，肠道里的住户名单就变了。而这批住户替你干着两件和血糖有关的活：发酵纤维、放出，以及改造从肝脏流下来的胆汁酸。这两类分子会从肠壁进入血液，影响你的胰岛素敏感性，也就是同一碗米饭下肚后，血糖会升多高。
所以这瓶饮料里没有糖，推不出它不影响你的血糖。以色列魏茨曼研究所的两项研究支持这条链：在小鼠身上把菌群的作用单独分离了出来，在人身上看到了效应，而且因人而异。
证据 · 两项研究怎样指向菌群
人工甜味剂、肠道细菌和血糖，是过去 10 年里讨论最多的一条研究线。Suez 2014（Nature，以色列魏茨曼研究所）
小鼠实验：给小鼠喝市售的三氯蔗糖、阿斯巴甜或糖精配方，小鼠的肠道菌群组成变了，葡萄糖耐量变差（喝下一剂糖之后，血糖降回来得更慢）。用抗生素清掉菌群后，这个效应消失。人体小试验（N = 7，都是平时不吃甜味剂的健康人）：连续约一周摄入糖精后，7 人中有 4 人的葡萄糖耐量变差，菌群组成也跟着变了；另外 3 人几乎没有变化。这个试验很小，也没有对照组。关键一步：把血糖变差的受试者的菌群移植给无菌小鼠，这些小鼠也出现了葡萄糖耐量变差。这在小鼠身上支持了菌群是中间环节。
Suez 2022（Cell）：一项，N = 120 名健康成人
一共 6 个组，每组 20 人：4 个甜味剂组（糖精、三氯蔗糖、阿斯巴甜、甜菊糖），加 2 个对照组（一组只给装在同样小袋里的葡萄糖载体，一组什么都不补）。补充 2 周，剂量都低于 ADI。四种甜味剂都各自改变了粪便和口腔里的菌群，以及血液里的代谢物。其中糖精组和三氯蔗糖组，按组来看，血糖反应显著变差；阿斯巴甜组和甜菊糖组在组的层面上没有看到这个变化。个体差异很大：同样的剂量，有人明显变差，有人几乎不变。研究者把反应最强和最弱的受试者的菌群分别移植给无菌小鼠，小鼠的血糖反应大体重现了各自供体的表现。
机制上的设想
不被人体吸收的甜味剂，会直接接触肠道细菌。在 2014 年的小鼠实验里，拟杆菌目（Bacteroidales）的一些菌增多，梭菌目（Clostridiales）的一些菌减少。菌群一变，和胆汁酸的代谢跟着变，进而影响胰岛素敏感性和血糖反应。这条链的后半段主要是推断，在人体里还没有被逐环测清。短链脂肪酸这条通路本身，碳水与纤维那一篇讲得更细。三氯蔗糖带氯原子，一种设想是它对菌群的干扰因此更明显。
（GI）为零，不等于对血糖中性
经典营养学的推理是：不含糖，就不影响血糖。Suez 的两项研究提示，甜味剂可以通过菌群间接影响一部分人的血糖。被当成对糖代谢中立的甜味剂，可能没有想象的那么中立；在谁身上、影响有多大，现在还说不准。
落到临床和政策上
WHO 2023 年的指南：不建议用非糖甜味剂来控制体重，或降低非传染性疾病的风险。它依据的系统综述纳入了 283 项研究，结论是长期使用看不到减少体脂的好处。读这条建议，有三个限定不能丢：一，在 WHO 自己的分级里，它是一条有条件的建议，不是强推荐，因为研究里看到的关联可能受参与者本身状况的混杂；二，它适用于除已确诊糖尿病者以外的所有人；三，它明确不覆盖糖醇，赤藓糖醇、木糖醇不在这份指南的范围里，拿它去评价糖醇是越界。WHO 没有禁止任何甜味剂，只是不建议用它们来达到这两个目的；具体怎么管，由各国自己决定。
为什么把菌群搬进无菌小鼠这一步最关键
只看到血糖变差的人，菌群也不一样，有两种同样说得通的解释：菌群让血糖变差了，或者血糖变差反过来改变了菌群。光看人身上的数据，这两种解释长得一模一样。
无菌小鼠把它们分开了。这种小鼠从出生起就没接触过细菌，血糖本来正常。研究者只搬过去一样东西：菌群。如果症状跟着菌群一起搬了家，箭头就指向从菌群到血糖。这是关联和因果之间少见的一座桥，也是这条研究线值得认真对待的原因。它的边界也要说清：这座桥建在小鼠身上，而人体试验只有 2 周，样本也不大。
三氯蔗糖的动静为什么格外大（一种解释）
它的骨架本来就是蔗糖，只是有几个位置被换成了氯原子。骨架还在，肠道细菌多少还认得它；那几个氯又让人的消化酶下不了刀，于是它整整齐齐地被送到大肠，交给细菌。一个既像食物、又不属于你的分子，天天出现在同一批住户面前：这是含氯可能干扰更明显这个设想的直观版本，本身还没有被直接验证。
证据 · 甜味剂和糖谁更糟
甜味剂和糖，谁更糟？糖（蔗糖、 HFCS）大量摄入时：证据更强。随机试验里，多吃糖会让体重增加；大型队列里，含糖饮料喝得多的人，、脂肪肝和心血管病更多。人工甜味剂大量摄入时：可能干扰菌群、糖代谢和食欲调节，证据主要来自小型试验和动物实验。两个都不是好东西，但糖的证据更强，危害也更大。最好的替换目标是水、茶或黑咖啡，而不是用无糖版去替换含糖版。
和真正的食物比
整个水果含天然的糖，但同时带着纤维、多酚和维生素，整体是加分的。蜂蜜、枫糖浆这些天然的糖仍然是糖，没有明显的优势。天然还是人工是一根错的轴；完整的食物还是工业制品，才是真正的轴。
为什么完整食物和工业制品才是真正的那根轴
一个苹果里的糖和一罐饮料里的糖是同一种分子，但它们到达小肠的速度完全不同。苹果的糖锁在细胞壁和纤维搭起来的架子里，要先咬碎，再让消化酶一点一点把它放出来；饮料里的糖已经溶在水里，一进胃就随时可以过闸。同样多的糖，一个是细水长流，一个是开闸放水，你的胰岛素要应付的是两条完全不同的曲线。
天然和人工这根轴分不出这两者：蜂蜜是天然的，却站在开闸的那一边。真正分得开的，是这一口东西还带不带着它原来的结构。
机制 · 只有甜没有糖时大脑怎样
甜味剂的另一条路，不经过代谢，而是经过大脑先有预期，再有代谢反应：头期反应
糖还没进嘴，看见、闻到、想到它，大脑就会让身体提前释放一点胰岛素和消化道激素，为消化做准备。这叫头期反应，几十年前就已经被描述过。一种假说认为：喝无糖饮料时，甜味触发了同样的预期，糖却没有真的来；反复多次后，大脑可能会调整对甜味的反应。这一步在人身上测得的结果并不一致。
长期效应的假说（Yang 2010 的综述）
反复只有甜、没有糖，大脑的奖赏回路可能会钝化，于是真糖来了也不再那么满足，还可能勾起对糖的渴望。这是由动物实验和机制推出来的假说，在人身上还没有被证实。Mattes 2009 的综述给出的是另一幅图：用甜味剂替换糖时，人一般只会把省下的热量补回来一部分，补偿并不完全；甜味剂只有单独加进不含热量的东西里时，才可能让人更饿，和别的食物一起吃时看不到这个现象；而甜味剂会促进进食的大多数机制，现有证据并不支持。它也指出，甜味剂能不能帮助长期控制体重，还没有证据。随机试验合并后的结果：用甜味剂换掉糖，短期确实会轻一点，但幅度比常听到的小。Miller 2014（AJCN）合并随机试验，体重少 0.80 kg（95% −1.17 到 −0.43）；Toews 2019（BMJ）报告的是体质指数（）低约 0.6（95% 置信区间 −1.19 到 −0.01，注意单位是 BMI，不是千克），而这个数只靠 2 项小研究、共 174 人撑着，作者把证据确定性评为低到极低。所以这条证据本身也是软的：它支持的是方向可能对，不是能减几公斤。一种调和的解释：短期替换确实少了热量；长期守不守得住，要看有没有在别处补回来，而这一点还没有长期试验回答。
孩子的特殊问题
童年的饮食经历会影响长大后的口味偏好，这一点主要来自观察性研究和经验。一种担心是：总喝甜的，会让天然食物显得不够甜，孩子更不爱吃水果蔬菜。这是推测，没有被直接测过。儿童无糖饮料看上去更好，但它强化的是饮料就该是甜的这个习惯。儿科和营养机构的通行建议是：孩子日常喝水和白奶。WHO 在发布 2023 年指南时也说，应该从小就把整体饮食的甜度降下来。
糖瘾这个说法
糖确实会激活大脑的多巴胺奖赏通路；在一些动物实验里，还看到了类似成瘾的行为。但在人身上，糖瘾不是一个确立的诊断，更接近习惯和奖赏学习，而不是生理依赖。换成无糖饮料解决不了这个问题：核心是期待甜，而无糖饮料同样满足这种期待。常见的建议是，在一段时间里把所有甜味输入（糖和甜味剂）一起减下来，让口味重新校准。这条建议流传很广，但在人身上几乎没有被验证过，不要指望固定几周就换来水果变甜。
实际怎么用
用无糖版替换含糖版，是一个短期减少热量的工具，不是长期的解决办法。长期目标是把饮料和零食的整体甜度降下来。这是一个渐进的过程，不必一夜断糖。
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第 4 章
赤藓糖醇与血小板
Erythritol and blood platelets
赤藓糖醇曾经像是甜味剂里的免费午餐：尝起来最接近糖，不升血糖，不喂蛀牙的细菌，也很少惹肚子。
它不惹肚子的原因很具体。它的分子在几种糖醇里最小，还没走到大肠，大部分就已经在小肠被吸收进血，再从尿里排出，大肠里的细菌轮不到它。别的糖醇留在肠子里被发酵、把水拉进肠腔，它基本不会。
新的问题恰恰长在这个优点上。既然它整个进了血，就会一路碰到血里的血小板。实验里，赤藓糖醇浓度一升高，血小板就更容易被激活、更容易聚成团，而血小板聚团正是血栓开始的第一步。所以对肠子温柔和对血管可能不温柔，是同一件事的两面。
这条链目前走到了人群里有关联、机制讲得通，还没走到被随机试验证明。有心血管病或血栓风险高的人，现在就少用它是合理的。
它不惹肚子的原因很具体。它的分子在几种糖醇里最小，还没走到大肠，大部分就已经在小肠被吸收进血，再从尿里排出，大肠里的细菌轮不到它。别的糖醇留在肠子里被发酵、把水拉进肠腔，它基本不会。
新的问题恰恰长在这个优点上。既然它整个进了血，就会一路碰到血里的血小板。实验里，赤藓糖醇浓度一升高，血小板就更容易被激活、更容易聚成团，而血小板聚团正是血栓开始的第一步。所以对肠子温柔和对血管可能不温柔，是同一件事的两面。
这条链目前走到了人群里有关联、机制讲得通，还没走到被随机试验证明。有心血管病或血栓风险高的人，现在就少用它是合理的。
证据 · 赤藓糖醇研究测到了什么
赤藓糖醇（erythritol） 长期被当成完美甜味剂，2023 年克利夫兰医学中心的一项研究动摇了这个判断。完美甜味剂的名声从哪来
每克约 0.24 kcal，几乎没有热量不升血糖，不进入葡萄糖代谢大部分在小肠被吸收，很少被发酵，除非吃得极多，否则不容易腹泻口腔细菌利用不了它，不促进蛀牙天然存在于水果中，工业上用发酵生产甜度约为蔗糖的 70%，口感最接近糖
这项研究做了什么（Witkowski 2023，Nature Medicine，Stan Hazen 团队）
四层证据：人群队列、体外实验、小鼠实验、健康人饮用实验
1. 人群：研究对象是做择期心脏评估的稳定患者，心血管风险本来就偏高，三个队列合计超过 4,000 人。血中赤藓糖醇最高的四分之一对比最低的四分之一，3 年内主要不良心血管事件（：死亡、非致死性心梗或卒中）的风险约为 2 倍：美国验证队列（n = 2,149）的风险比（）是 1.80（95% 1.18-2.77），欧洲验证队列（n = 833）是 2.21（95% 置信区间 1.20-4.07）。这是校正其他风险因素之后观察到的关联。
2. 体外：在人血里见得到的浓度下，赤藓糖醇让血小板更容易被激活。
3. 小鼠：把小鼠血中的赤藓糖醇提高到这个水平（通过注射），颈动脉受损后血栓形成得更快。
4. 健康人：8 名健康志愿者喝下一杯含 30 g 赤藓糖醇的饮料（作者说，这个量相当于一罐市售的赤藓糖醇饮料，或一品脱生酮冰淇淋）。血中浓度比基线高出约 1000 倍，而且超过 2 天仍明显偏高，远高于体外实验里让血小板更活跃的阈值。
为什么这件事要紧
0 卡、0 、天然，所以安全，这条核心理由被动摇了。不少生酮、糖尿病专用、减重食品，以及国内不少 0 糖饮料（如元气森林气泡水），用的都是赤藓糖醇。它目前仍被允许使用；研究者自己的结论是，需要专门研究它的长期安全性。
为什么血中浓度那一条，比风险比更有说服力
单看关联，总能反问一句：血里赤藓糖醇高的人，会不会本来就病得更重、吃的无糖加工食品也更多？这个反问很难被驳倒。
但健康人喝下普通一份的量之后，血中浓度直接冲上去、而且好几天下不来，说的是另一件事：日常吃到的量，确实足以把血中浓度推进研究里出问题的那个范围。剂量和暴露对上了，只是关联这个辩护就难了很多，因为它把血中浓度高的是一群特殊的人，换成了普通人喝一份就会到这个浓度。
再加上体外和小鼠两层，三段是接得上的：浓度升高，血小板更容易聚集，血栓形成更快。缺的那一环，是把健康人随机分进喝和不喝两组、追踪心梗和卒中这类。这一环目前还没有人做。
安全 · 谁现在就该少用赤藓糖醇
这项研究的局限（照实说）观察性研究，只能说关联：心血管高风险人群本来 就多，这些人也可能更常吃 0 糖食品，这就是混杂。作者自己也写明，这类研究只能显示关联，不能显示因果，饮食这类因素可能没有被完全校正。血里的赤藓糖醇不全来自饮食：身体自己也会少量合成它。作者推测，队列里的血中浓度是吃进去的和自身合成的加在一起；美国队列入组时，赤藓糖醇还没大量进入加工食品，那时的空腹浓度多半反映的是自身合成。只测了一次：队列里每个人只在入组时测了一次空腹浓度。没有：还没有给健康人喝赤藓糖醇或安慰剂，再看心梗和卒中的试验。小鼠机制实验和健康人血中浓度升高约 1000 倍这两条，削弱了只是关联的辩护：剂量对得上，机制也讲得通。结论还需要独立团队的研究来复制。
现在该怎么做
有心血管病史、血栓风险高（房颤、以前发生过卒中、在用抗凝药）：减少赤藓糖醇的摄入是合理的。健康人：少量用（一天一两次），风险可能不大，但不能再说它完全安全。替代：阿洛酮糖、罗汉果、甜菊糖、很少量的蔗糖，以及完整的食物。什么甜味剂都不用，仍然是最好的选择：水、茶、黑咖啡。
木糖醇（xylitol）也有类似的信号
同一团队 2024 年在欧洲心脏杂志（European Heart Journal）发表的研究（Witkowski 2024）：血中木糖醇高的人，3 年内 MACE 风险也更高，同样是观察性的关联；实验里木糖醇同样让血小板更活跃，健康人喝一杯木糖醇饮料后，血小板的反应性也升高了。木糖醇常见于糖尿病食品、防蛀口香糖和牙膏。狗吃了木糖醇是急性致命的（狗会猛放胰岛素，导致严重低血糖，还可能急性肝衰竭）。家里有狗的人，绝对不要让狗碰任何含木糖醇的食品。
这对原来的共识意味着什么
糖醇就是安全的，这个长期以来的共识正在被新研究修正。不必恐慌：风险信号是真的，但按现有数据，绝对风险仍然不大。但如果你一直认为0 卡的赤藓糖醇是无害的替代品，这个看法已经站不住了。
木糖醇为什么对狗是急诊，对人不是
这不是狗比人脆弱这么笼统的事，而是一个具体的识别错误。木糖醇进了狗的血以后，狗的胰腺会把它当成需要立刻处理的糖信号，猛放胰岛素；人的胰腺对它没有这种反应。胰岛素一多，血里的葡萄糖被大批赶进细胞，血糖在很短的时间里被拖到危险的低位，还可能再叠加急性肝衰竭。
所以一小块无糖口香糖掉在地上被狗捡走，是真正的急诊，不是吃一点没事。狗误吃了，马上联系兽医，不要等症状出来。家里有狗，木糖醇牙膏和口香糖要收在狗够不到的地方。
误区 · 天然就等于安全吗
天然不等于安全，人工也不等于危险赤藓糖醇的例子，和整个甜味剂的讨论，指向同一个判断方法。
把天然当成安全，常见的几种说法
蜂蜜是天然的糖，比白糖好：蜂蜜和白糖本质上都是糖，热量和对血糖的影响相差不大。红糖有矿物质，比白糖好：那点矿物质量很少，构不成营养上的好处。枫糖浆、椰子糖是天然的：它们都是糖，吃多了都有害。甜菊糖、罗汉果是天然的：它们是甜味剂，不是糖；但天然并不能证明安全。
天然的东西里，确实有危险的
能释放氰化物的成分（氰苷）：苦杏仁、生木薯、银杏果。天然毒素：毒蘑菇，以及一些植物的叶子和种子。有类激素或药物活性的成分：大豆异黄酮（一类植物雌激素）、红曲（其中的莫纳可林 K 和他汀类降脂药洛伐他汀是同一种分子）、一些草药。天然的致癌物：黄樟素（黄樟根）、黄曲霉毒素（霉变谷物和花生里的霉菌毒素）、马兜铃酸（部分草药）。
人工的东西，也确实有优势
剂量精确：药物，以及营养强化（碘盐、叶酸强化面粉）。可重复，可监管。减少污染：现代食品安全体系大大减少了霉菌和寄生虫这类天然的风险。
真正该看的是这几根轴
完整的食物还是工业制品，不管天然还是人工。证据的强弱：哪一类的研究更多、有没有看、跟踪得够不够久。剂量和累积：任何毒都取决于剂量。
放回甜味剂上
甜菊糖（天然）和三氯蔗糖（人工）：不能只因为天然就选甜菊糖，要看证据、你自己的反应和价格。蜂蜜（天然）和赤藓糖醇（天然存在、工业生产）：都能说成天然，代谢方式和临床证据却完全不同。整个水果和任何甜味剂比：整个水果是默认的最好选择，因为它不只是甜味的载体。
所以判断任何一种甜味剂，都回到同一个做法：不要凭标签做决定，要看里面是什么、它在身体里做什么、有什么证据。
第 5 章
要不要用，用哪种
Whether to use them, and which
先问一个比选哪种代糖更靠前的问题：这一口甜，你是不是可以干脆不喝？
从好到差，排序其实很短：
最好：水、茶、黑咖啡。嘴里没有甜，舌头上的甜味受体就不会被反复按下去。其次：整个水果。同样有糖，但它连着纤维、多酚和维生素一起进来。再次：用甜味剂换掉全糖饮料。这一步省下的是糖，不等于换来了健康。最差：每天靠全糖饮料续命。
甜味剂是过渡工具，不是终点。把全糖软饮换成无糖软饮，在减少糖的直接伤害这一层有一点收益；但它没换掉那个让你明天还想再来一瓶的东西：对甜的期待。
方向比速度重要：朝降低对甜的依赖走就行，不必一夜清零。
从好到差，排序其实很短：
最好：水、茶、黑咖啡。嘴里没有甜，舌头上的甜味受体就不会被反复按下去。其次：整个水果。同样有糖，但它连着纤维、多酚和维生素一起进来。再次：用甜味剂换掉全糖饮料。这一步省下的是糖，不等于换来了健康。最差：每天靠全糖饮料续命。
甜味剂是过渡工具，不是终点。把全糖软饮换成无糖软饮，在减少糖的直接伤害这一层有一点收益；但它没换掉那个让你明天还想再来一瓶的东西：对甜的期待。
方向比速度重要：朝降低对甜的依赖走就行，不必一夜清零。
实操 · 要用的话选哪一种
到底用哪种、不用哪种：一个实际的决策顺序第一问：你能不能不喝甜饮料？
能（最好）：水、无糖茶、黑咖啡、苏打水、自己泡的柠檬水。不能（现实）：用甜味剂减少全糖软饮的危害，无糖版好过含糖版。这是第一个决定：先问要不要甜，再问用哪种甜味剂。
第二问：如果要用，用哪种？
相对优先（按证据和个人反应权衡）：
整个水果，以及在家做饭时放极少量的真糖；不往饮料里加糖。罗汉果（甜味成分主要是罗汉果苷 V）：研究不多，目前没有看到明确的问题信号。这是研究少，不是证明了安全。适合家里做甜点。甜菊糖（高纯度的莱鲍迪苷 A）：短期安全证据较多，长期数据少；有人会尝到苦的回味。阿洛酮糖：目前看不升血糖，但长期数据少，价格贵，也不常见。
有条件地用（短期可以，长期减少）：
阿斯巴甜（无糖汽水）：ADI 远高于一般人的实际摄入量；PKU 患者绝对禁用。三氯蔗糖：同上；新出现的问号是三氯蔗糖-6-乙酸酯（生产中的杂质，也可由肠道细菌转化而来；Schiffman 2023 的体外筛查报告它有基因毒性），这是细胞实验，不是人体数据。安赛蜜：通常和别的甜味剂混用，单独看没有明确的问题。
小心用（出现了新证据）：
赤藓糖醇：Witkowski 2023 的信号还没被排除，有心血管病或血栓风险高的人应该减少。木糖醇：Witkowski 2024 指向同一个方向；家里有狗的人，绝对不要让狗碰到。其他糖醇（山梨糖醇、麦芽糖醇）：容易腹泻。
尽量避免：
标着0 蔗糖、配料表里却有、麦芽糊精或浓缩果汁的产品：多半是，不是健康的替代。孩子经常喝任何 0 糖或无糖饮料：会塑造对甜的偏好，关于孩子的数据也少。怀孕期间大量摄入：在 ADI 以内被认为是安全的，但有 Azad 2016 那样的婴儿 信号，谨慎一些。
实操 · 想少吃甜该怎么做
第三问：你少吃甜，目的是什么？目标一，减热量、减体重：短期内甜味剂可能有帮助，长期还要靠整体的饮食结构。目标二，控血糖（糖尿病、糖尿病前期）：甜味剂只是其中一环，要和完整的食物、运动、药物一起考虑。目标三，少蛀牙：木糖醇口香糖和牙膏常被用来防蛀，证据有一些，但不强；家里有狗的要收好。目标四，少吃：不要把用糖的超加工食品换成用甜味剂的超加工食品，关键是换成完整的食物。
第四问：能不能把对甜的阈值降下来？
常见的建议是：用几周（比如 4 周）把所有甜味输入一起减下来，糖和甜味剂都减。开头几天通常最难，想吃甜的念头最强。很多人说，过一阵子水果会变甜，少量的甜就够了。但这一点在人身上几乎没有被验证过：少吃甜能不能真的改变你对甜的喜好、要多久，研究还回答不了。把它当成一次值得做的自我实验，而不是一个有保证的结果。
为什么这个设想讲得通
舌头和它后面的奖赏通路，在很多方面是按相对量工作的。长期泡在高甜度里，同一颗草莓落在这把尺子上就显得平淡；把输入整体降下来，同一颗草莓可能重新显得够甜。变的不是草莓，是你拿来比较的那把尺子。
如果这个设想成立，戒糖靠意志力就把问题看小了：真正在动的是校准。它也能解释为什么最难的是开头那几天：尺子还没动，落差已经在了。但如果这两个字要一直带着，直到有试验把它测清楚。
误区 · 喝了无糖就放心的陷阱
我喝的是无糖，所以我很健康：这种想法的心理学道德许可效应（moral licensing）
Khan 和 Dhar 2006 年的一组随机实验：人在先做了一个克制的选择之后，接下来反而更容易挑放纵的那个，比如我已经喝了无糖的，所以可以吃块蛋糕。作者的解释是，前一个选择把自我形象垫高了一格，那一格就成了后一个选择的许可证。饮食研究里也看得到类似的补偿：Mattes 2009 的综述指出，用甜味剂替换糖之后，人通常会把省下的热量补回来一部分。
健康光环效应
0 糖标签让人自动联想到健康，按这个逻辑推，就容易不知不觉多吃一些。结果是0 糖、减重的初衷，被多吃的那部分抵消掉一些。
把意志力外包出去
我可以喝无糖的，因为它是糖的安全替代：心理上觉得问题已经解决了，就不再去想整体的饮食结构。但根本问题（和加工食品吃得太多）并没有动。
突然全停的反弹
一下子把糖和甜味剂全停掉，有人在开头几天会头痛、烦躁、特别想吃甜的。这没有糖瘾发作那么戏剧化，更像是习惯和奖赏回路暂时失去了平衡。应对：慢慢减，而不是一下全停；用别的东西代替甜味输入，比如整个水果、黑巧克力、肉桂这类香料。
完美主义的陷阱
我必须戒掉所有糖，一次破戒就觉得我失败了，然后全盘放弃。对健康行为来说，大多数时候做到、并且长期坚持，比完美但时断时续更有用。
真正可持续的看法
甜只是一种味道，不是爱、奖励或情绪管理。如果你靠甜食来安慰自己、庆祝或应对压力，这更是行为上的问题，而不是营养问题，只调整饮食碰不到核心。真正的办法，是找到甜味之外的奖励和调节情绪的方式：运动、社交、创造、户外、阅读。
这一篇的用意，不是教你完美地挑选甜味剂，而是让你看清甜在自己生活里占着什么位置，再在做得到的范围里调整。
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