故事
皮肤 · 毛发 · 指甲
皮肤是身体最大的器官，挡住外界、感知冷热、调节体温，还用阳光造维生素 D。营养问题会显在皮肤和头发上，但多数美容补剂缺少证据。
最后更新：
先读这一段 皮肤最外面那层几周就换一轮，深处的胶原却要用好几年才更新，所以改饮食、换护肤，几周内看得见的多半只是表面。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
故事路径
第 1 章
皮肤的三层和更新速度
Three layers and how fast they renew
皮肤最外面那层几周就换一轮，深处的胶原却要用好几年才更新，所以改饮食、换护肤，几周内看得见的多半只是表面。
皮肤分三层。表皮没有血管，角质形成细胞在最底下的基底层出生，大约 28 天走到表面、变成死细胞脱落。真皮是撑起皮肤的那一层，由胶原、弹性蛋白和保水的透明质酸织成，这些成分的半衰期以年计；胶原一旦大量流失，就很难再长回来。最下面的皮下层是脂肪垫。除了挡住微生物和水分流失，皮肤还感知冷热触痛、靠出汗和血管调体温、用紫外线造维生素 D，并有免疫细胞驻守。
皮肤也有必须马上处理的情况：用药后出现大片红斑、水疱、口腔或眼睛黏膜糜烂并发热，可能是严重药疹（Stevens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症），要立即就医。
皮肤分三层。表皮没有血管，角质形成细胞在最底下的基底层出生，大约 28 天走到表面、变成死细胞脱落。真皮是撑起皮肤的那一层，由胶原、弹性蛋白和保水的透明质酸织成，这些成分的半衰期以年计；胶原一旦大量流失，就很难再长回来。最下面的皮下层是脂肪垫。除了挡住微生物和水分流失，皮肤还感知冷热触痛、靠出汗和血管调体温、用紫外线造维生素 D，并有免疫细胞驻守。
皮肤也有必须马上处理的情况：用药后出现大片红斑、水疱、口腔或眼睛黏膜糜烂并发热，可能是严重药疹（Stevens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症），要立即就医。
机制 · 三层结构和更新速度
皮肤是身体最大的器官：成人皮肤面积 1.5-2 m²，重 3-5 kg，远超肝脏。它远不止是一件外套，同时做着好几份工作：屏障：阻挡微生物、化学物质和紫外线，也挡住水分流失感知：触觉、压觉、温度和痛觉的感受器密密分布调体温：出汗，加上皮肤血管的收缩和扩张造维生素 D：紫外线里的 UVB 照到皮肤里的 7-脱氢胆固醇，把它变成维生素 免疫前哨：朗格汉斯细胞和多种 T 细胞常驻在这里
三层结构：
表皮（epidermis, 50-100 µm）：没有血管，靠扩散获得营养。角质形成细胞（keratinocytes）在最深的基底层出生，约 28 天里一路向表面迁移、变扁，最后成为角质层（stratum corneum）里的死细胞并脱落。黑素细胞（melanocytes）接收紫外线的信号造出黑色素，再把它转给周围的角质形成细胞。朗格汉斯细胞是皮肤里的树突细胞，负责抓取外来物质、向免疫系统报信。
真皮（dermis, 1-4 mm） 是皮肤的工程层：I 型胶原（约占 90%）加 III 型胶原提供抗拉的强度，弹性蛋白提供回弹，透明质酸（HA）负责保水（1 g HA 最多能结合约 1000 mL 水）；血管、神经、汗腺、皮脂腺和毛囊都长在这一层。
皮下层（hypodermis） 是脂肪垫，负责保温和缓冲。
表皮约 28 天完整更新一轮，真皮成分的半衰期却有 5-15 年。所以改善饮食后，皮肤的变化常在 4-8 周内就能看到（主要是表皮的变化），而深层的老化极难逆转：真皮里的胶原一旦失去，就很难再长回来。
临床 · 哪些缺乏会显在皮肤上
皮肤是少数能看见营养状态的器官，不少营养缺乏最早就表现在皮肤上：维生素 A 缺乏：皮肤干燥、毛囊角化（鸡皮疹，也就是毛周角化症 keratosis pilaris，会加重）、夜盲维生素 C 缺乏：牙龈出血、毛囊周围的紫癜、伤口愈合差（坏血病）维生素 B2（核黄素）缺乏：嘴角炎、唇炎、舌炎，鼻唇沟一带的脂溢性皮炎维生素 B3（烟酸）缺乏：糙皮病，典型表现是晒得到的部位出现皮炎维生素 B6、B12、叶酸缺乏：角化异常、色素沉着、口腔炎生物素（维生素 B7）真正缺乏：鳞屑样皮炎加脱发（但真正缺乏很少见）锌缺乏：肢端皮炎（口周、肛周、指端）铁缺乏：苍白、脆甲、口角炎必需脂肪酸（亚油酸）缺乏：干燥、脱屑、屏障破坏蛋白质不足：头发变细、颜色变浅、再生变慢
但反过来不成立：皮肤干燥不一定是缺了哪种营养。现代人的皮肤问题，多数其实来自：
屏障受损（洗护过度、气候干燥）长期日晒皮肤菌群失调内分泌问题（痤疮、多汗、 PCOS）自身免疫（银屑病、湿疹、红斑狼疮）
所以合理的顺序是先看皮肤本身的问题，再考虑营养，而不是先买一堆补剂。
第 2 章
头发的生长和脱落周期
How hair grows and sheds
突然掉一大把头发，多半是两三个月前身体受过一次冲击，而不是今天缺了什么。
头发不是一直在长。每个毛囊各自走三个阶段：生长期可以持续好几年，决定头发能长多长；退行期两三周，毛囊底部的毛球萎缩；休止期三四个月，正常人每天掉的几十到一百根，就是走完这一程、被下面的新头发顶出来的。
几乎任何让身体省能量的事，都会把一批生长期的头发同时推进休止期：严重节食、高烧、手术、产后、缺铁缺锌、甲状腺异常。因为休止期要走完一程，掉发往往在事发后两到四个月才显出来。多数会自己恢复，不是单纯补不够某样东西。
头发不是一直在长。每个毛囊各自走三个阶段：生长期可以持续好几年，决定头发能长多长；退行期两三周，毛囊底部的毛球萎缩；休止期三四个月，正常人每天掉的几十到一百根，就是走完这一程、被下面的新头发顶出来的。
几乎任何让身体省能量的事，都会把一批生长期的头发同时推进休止期：严重节食、高烧、手术、产后、缺铁缺锌、甲状腺异常。因为休止期要走完一程，掉发往往在事发后两到四个月才显出来。多数会自己恢复，不是单纯补不够某样东西。
机制 · 三相周期与休止期脱发
毛发周期（hair cycle）分三个阶段：生长期（anagen, 2-7 年），头皮上 85-90% 的头发处在这个阶段：毛囊干细胞活跃，头发每天长 0.3-0.4 mm；生长期有多长，决定头发最长能长多长（不同人群之间有差别）退行期（catagen, 2-3 周），占 1-3%：毛囊停止生长，毛球萎缩，与下方供血的真皮乳头分开休止期（telogen, 3-4 个月），占 10-15%：毛囊休眠，发根末端变成棒状（club hair）；正常人每天掉 50-100 根，就是休止期的头发走完周期，被下面新长出来的生长期头发顶出去
毛发对全身性的应激非常敏感，几乎任何让身体节约能量的事，都会把一批生长期的头发同步推进休止期：
严重节食或快速减重（2-4 个月后大量掉发）严重感染、高烧、手术产后（雌激素骤降）严重的精神应激缺铁、缺锌、蛋白质不足甲状腺功能异常某些药物（抗抑郁药、避孕药、化疗）
这叫休止期脱发（telogen effluvium）。它通常在触发事件 2-4 个月后才显出来（因为休止期要走完一程），多数会自己好，触发因素去掉后 3-6 个月能恢复。很多人以为是补不够某种东西，其实是上面这些触发事件的延迟后果。
证据 · 脱发哪些治疗有证据
脱发分几大类，治法完全不同。雄激素性脱发（androgenetic alopecia, AGA） 是男女最常见的类型，表现为头顶变稀或前额发际线后退（M 形或头顶稀疏）。机制是毛囊对双氢睾酮（DHT）敏感，一点点变小（微缩化）。有证据的治疗：
外用米诺地尔（minoxidil）5%：男女都可以用，一线非那雄胺（finasteride）1 mg：用于男性，它抑制 5α-还原酶，挡住睾酮（T）→ DHT 这一步低能量激光帽（LLLT）：有几项用假装置做对照的随机试验，证据确定性中等富血小板血浆（PRP）注射：有一些小型随机试验，证据确定性低
雄激素性脱发治不好，停药就会复发，所以越早开始效果越好。
休止期脱发（telogen effluvium） 是由应激事件触发的那一类，多数会自己恢复。
斑秃（alopecia areata） 是自身免疫病，表现为一块块圆形的秃斑。JAK 抑制剂（巴瑞替尼 baricitinib、利特昔替尼 ritlecitinib）2022-2023 年获美国 FDA 批准；局部外用或注射糖皮质激素也有效。
营养性脱发涉及缺铁（尤其是女性和素食者）、缺锌、缺 B12、蛋白质不足。该做的是抽血查清楚，而不是猜；补到充足就够了，高剂量没有额外好处。
生物素治脱发的营销陷阱：
真正由生物素缺乏引起的脱发极少见Trüeb 2016 在因脱发就诊的女性里测血清生物素，38% 偏低；它的结论是先查再补，不要不加区分地补。这是一项横断面的血清测定，没有做补充试验，所以它既撑不起补了没用，也撑不起补了有用高剂量生物素（5000-10000 µg）会干扰多种实验室检测（、心肌肌钙蛋白 cTnI、HCG），可能让结果假高或假低；美国 FDA 2017 年已发警告，最担心的是肌钙蛋白被测低、心梗被漏诊美容圈推的头发指甲皮肤复合补剂，多数没有（RCT）支持；把钱花在吃够蛋白质、纠正缺铁和防晒上更值
为了头发吃胶原蛋白：胶原是蛋白质，吃下去被消化成氨基酸，哪个组织先用由身体决定，不会定向去头发。有些胶原补剂里甘氨酸、脯氨酸、羟脯氨酸的比例合适，当作蛋白质补充也许有一点用处，但起作用的不是胶原本身。
fda-2017-biotin-assay-warning
第 3 章
紫外线让皮肤变老
How UV ages skin
紫外线是皮肤老化最大的外因，而且没晒伤不等于没受伤。皮肤老化有两个彼此独立的来源：年龄本身，和日晒（Uitto 1986 的综述）。
紫外线分两类。UVB（290-320 nm） 引起晒伤、刺激黑色素、合成维生素 D，也直接损伤 DNA，是皮肤癌的主要原因。UVA（320-400 nm） 能深入真皮、降解胶原，带来光老化和晒黑；它基本不引起晒伤，却更隐蔽，而且普通玻璃大多挡不住它，在室内和车里皮肤照样在老化。
机制是一条链：紫外线让皮肤里的（ROS，一类会破坏细胞成分的分子）急升，活性氧打开基质金属蛋白酶（MMP，专门切断胶原和弹性蛋白的酶），长年累积就是皱纹、松弛、色斑、毛细血管扩张，以及日光性角化和皮肤癌。所以真正的杠杆是别让 MMP 被启动，也就是先挡住光。
真红旗提示：出现新的不对称色素病灶、边缘不规则、颜色不均、直径 > 6 mm 或快速演变（ABCDE 法则），应及时到皮肤科评估，这是黑色素瘤早筛的标准。
紫外线分两类。UVB（290-320 nm） 引起晒伤、刺激黑色素、合成维生素 D，也直接损伤 DNA，是皮肤癌的主要原因。UVA（320-400 nm） 能深入真皮、降解胶原，带来光老化和晒黑；它基本不引起晒伤，却更隐蔽，而且普通玻璃大多挡不住它，在室内和车里皮肤照样在老化。
机制是一条链：紫外线让皮肤里的（ROS，一类会破坏细胞成分的分子）急升，活性氧打开基质金属蛋白酶（MMP，专门切断胶原和弹性蛋白的酶），长年累积就是皱纹、松弛、色斑、毛细血管扩张，以及日光性角化和皮肤癌。所以真正的杠杆是别让 MMP 被启动，也就是先挡住光。
真红旗提示：出现新的不对称色素病灶、边缘不规则、颜色不均、直径 > 6 mm 或快速演变（ABCDE 法则），应及时到皮肤科评估，这是黑色素瘤早筛的标准。
实操 · 防晒怎么用才算数
防晒是目前最便宜的抗老化手段，而且有随机试验撑着：在澳大利亚一项纳入 903 名 55 岁以下成人的随机试验（Hughes 2013）里，每天涂广谱防晒的一组，4 年半下来皮肤老化程度比想涂才涂的一组少 24%；同一个试验里，每天吃 β-胡萝卜素没有看到整体效果。怎么涂才算数：
SPF 30 挡掉约 97% 的 UVB, SPF 50 挡掉约 98%，并不是翻倍的差别PA+++ 或 Broad spectrum（广谱）是 UVA 防护的标记物理防晒（氧化锌、二氧化钛）靠在皮肤表面反射，涂上就起作用，敏感肌更友好化学防晒（阿伏苯宗 avobenzone、甲氧基肉桂酸乙基己酯 octinoxate 等）靠吸收紫外线，需要 15-20 分钟成膜，涂层也比较薄用量约 2 mg/cm²，脸加脖子大约一元硬币大小的一团；多数人实际涂量不到一半，拿到的保护会明显低于标签每 2 小时补涂一次，出汗或游泳后马上补
最容易被跳过的是涂量那一条，而它决定了上面那些数字算不算数：标签上的 SPF 是在标准涂量下测出来的，涂薄了，拿到手的就不是那个数。所以换一支更高 SPF 的，常常不如把手里这支涂够、按时补；前者改的是标签，后者改的是真正落在皮肤上的那一层。
物理和化学两类的差别也落在用法上，而不是谁更好：反射型是把颗粒铺在角质层表面挡光，铺开就在挡；吸收型要先在皮肤上摊成一层连续的膜、分子各就各位，才能接住紫外线。所以出门前等的那几分钟不是仪式感，是它真的还没开始工作。
抗氧化营养可以和防晒配合，但证据弱得多：
外用维生素 C（15-20% L-抗坏血酸）加维生素 E 和阿魏酸（ferulic acid）：和防晒一起用能减少，证据主要来自实验室和小型人体研究口服类胡萝卜素（β-胡萝卜素、番茄红素、叶黄素）：小型试验里能小幅提高皮肤的最小红斑剂量（MED，晒出红斑所需的最小紫外线量），远不能替代防晒；上面那项试验里，β-胡萝卜素也没有减缓皮肤老化绿茶儿茶素和烟酰胺：外用和口服都有一些初步证据
抗氧化这一层为什么只能算辅助，从紫外线伤皮肤的那条链上也看得出来：防晒挡的是光进不进来，抗氧化清的是已经生成的活性氧。前者掐的是链条起点，后者在中段截胡；截得再勤，也总有漏网的活性氧去启动 MMP。所以两者是串联，不是替代；单靠抗氧化，等于只在中段设卡。抗老化最有力的两件事，仍是每天防晒和不吸烟。
误区 · 防晒会不会让人缺维生素 D
用防晒会让我缺维生素 D，这个担心比实际危害大得多。逐条对证据：
实验室条件下，SPF 30 能让维生素 D 的合成减少 95% 以上现实里，人们涂得不够厚，还常漏掉耳朵、脖子和手背，所以大多数天天涂防晒的人仍能合成相当量的维生素 D北欧和澳大利亚的多项流行病学研究发现，长期用防晒的人和不用的人，血液维生素 D 水平没有统计学上的差别（这是观察性的比较）
合理的做法：
防晒优先：皮肤癌和光老化的伤害远大于维生素 D 不足需要时补维生素 ，每天 1000-2000 在安全范围内关键的暴露：春夏中午把手或手臂（不涂防晒）晒 10-15 分钟，就能合成相当量的维生素 D，同时避免脸和脖子长时间暴晒
晒太阳对眼睛和大脑的直接作用是一个新兴话题：
早晨的光经由眼睛同步大脑里的生物钟（ SCN），这个机制是清楚的可见光加近红外光调节线粒体功能：证据来自动物实验和小型人体研究，证据确定性低早晨的阳光以可见光和红外光为主，紫外线指数低，UVB 很少，光损伤比中午小得多
所以早晨让眼睛和皮肤晒 10 分钟，加上中午防晒、穿防晒衣、戴帽子，是两边都照顾到的方案。
第 4 章
皮肤屏障与湿疹
Skin barrier and eczema
湿疹常常从一道漏风的墙开始：墙先松了，过敏原才进得来，进来的炎症又把墙拆得更松。
皮肤最外层的角质层像一面砖墙：角质细胞是砖，细胞之间的脂质是灰浆。灰浆一半是神经酰胺，其余主要是胆固醇和游离脂肪酸，由皮肤细胞自己造出来，决定水分保不保得住、刺激物进不进得来。
墙里的关键蛋白叫丝聚蛋白（filaggrin）：它把角蛋白聚成砖的内骨架，分解后变成天然保湿因子，留在角质层里吸水。天生这个基因失灵的人，砖墙先天松，过敏原更容易渗进去，点燃一种叫 Th2 的过敏型炎症，炎症再进一步拆墙。所以湿疹是双向的，护理的第一件事是把墙补上。
皮肤最外层的角质层像一面砖墙：角质细胞是砖，细胞之间的脂质是灰浆。灰浆一半是神经酰胺，其余主要是胆固醇和游离脂肪酸，由皮肤细胞自己造出来，决定水分保不保得住、刺激物进不进得来。
墙里的关键蛋白叫丝聚蛋白（filaggrin）：它把角蛋白聚成砖的内骨架，分解后变成天然保湿因子，留在角质层里吸水。天生这个基因失灵的人，砖墙先天松，过敏原更容易渗进去，点燃一种叫 Th2 的过敏型炎症，炎症再进一步拆墙。所以湿疹是双向的，护理的第一件事是把墙补上。
机制 · 丝聚蛋白和湿疹
角质层不是一堆死细胞，它的结构是砖墙：角质细胞是砖，细胞之间的脂质是灰浆。灰浆的成分：神经酰胺（ceramides）约 50%，是主要的结构脂质胆固醇约 25%游离脂肪酸约 15%
这层灰浆由角质形成细胞合成、分泌，决定了三件事：保水（用经皮失水 TEWL，也就是水分从皮肤表面蒸发的速度来衡量）、化学屏障（挡住刺激物和过敏原）和微生物屏障。
关键蛋白是丝聚蛋白（filaggrin, FLG）：在表皮的颗粒层合成，把角蛋白聚拢，形成角质细胞坚固的内骨架；它分解后的产物是天然保湿因子（NMF），包括氨基酸、尿素和乳酸，留在角质层里负责吸水。
FLG 基因的功能丧失突变，在欧洲人中约 10%，在亚洲人中约 5-7%:
携带者患特应性皮炎（湿疹）的风险约高 3-4 倍哮喘和过敏性鼻炎的风险也更高，这种从湿疹到哮喘、鼻炎的先后出现，叫特应性进程（atopic march）它是 2006 年首次发现的、与过敏性疾病关联最强的遗传因素之一
特应性皮炎的患病率：儿童 15-20%，成人 3-7%。机制是双向的：屏障破坏 → 过敏原渗入 → 免疫被激活 → 屏障被进一步破坏，主要由 Th2 和 IL-13 主导。
护理基础：
已经有湿疹的人，规律使用润肤剂（含神经酰胺、胆固醇和脂肪酸）是护理的基础短时间淋浴，用温水而不是热水，用温和的清洁产品出浴后 3 分钟内涂润肤剂
但给婴儿天天涂润肤剂来预防湿疹，这件事大型试验没有证实。英国的 BEEP 随机试验给 1394 名家里有过敏病史的高风险新生儿，在第一年每天涂润肤剂，2 岁时湿疹比例是 23% 对 25%，和只接受常规护肤建议的一组没有差别，皮肤感染反而多了一些。
度普利尤单抗（dupilumab）是一种挡住 IL-4Rα 受体的单克隆抗体，2017 年获美国 FDA 批准，给中重度特应性皮炎的治疗带来了转折。
chalmers-2020-beep
证据 · 饮食和补剂对湿疹有多大用
饮食在湿疹里的作用，比直觉以为的小。食物过敏和食物诱发，是两回事：
真正由 IgE 抗体介导的食物过敏（花生、鸡蛋、牛奶、坚果），在湿疹儿童里约有 30-40% 同时存在，但只有 < 10% 的孩子通过忌口让湿疹明显改善多数情况下，戒奶、戒麸质对湿疹没有效果，反而带来营养不均衡的风险标准做法是回避试验加双盲激发试验，不是我吃了 X 感觉重了就能下结论
Omega-3（鱼油）：多项随机试验的 提示，母亲在孕期加上婴儿期补充，可能轻度降低湿疹风险（ 0.85-0.95）；对已经有湿疹的人，治疗效果的证据弱且不一致。它安全、不贵，对孕期和心血管也有好处，可以考虑，别指望奇迹。
益生菌：芬兰一项双盲（Kalliomäki 2001, Lancet）里，给家族有过敏病史的孕妇在产前服用鼠李糖乳杆菌 GG (Lactobacillus rhamnosus GG)，出生后再给婴儿服用 6 个月，到 2 岁时湿疹发生率减半：15/64 对 31/68, RR 0.51（95% 0.32-0.84）。这是一个菌株、一项试验、一群高风险婴儿的结果；对已经确诊的湿疹，治疗的证据较弱。
维生素 D：严重缺乏的人补维生素 D，湿疹可能改善（可能的机制是调节抗菌肽，并让 Th2 型炎症向调节性 T 细胞偏移）；维生素 D 本来就充足的人，补了没有明显好处。
整体策略可以按这个顺序：
1. 每天 2 次润肤剂，是最有力的单一措施
2. 温和清洁，短时间淋浴
3. 急性发作时外用糖皮质激素；重的由医生考虑环孢素、JAK 抑制剂或生物制剂
4. 重度或婴幼儿患者可以筛查 IgE 食物过敏，不要盲目忌口
5. 营养上的辅助，鱼油和益生菌可以考虑，维生素 D 先测再补
6. 环境因素（干燥、尘螨、宠物皮屑、香料、硬水）通常比饮食影响更大
临床上要小心的真红旗是严重药疹：出现广泛红斑、水疱、黏膜糜烂、发热——尤其是 Stevens-Johnson 综合征（SJS）或中毒性表皮坏死松解症（TEN），需要立即就医。
kalliomaki-2001-lancet
第 5 章
痘痘是怎么长出来的
How acne forms
一颗痘不是一天冒出来的，是一个毛孔被四件事接力堵死，和脏不脏关系不大。青春期 80-90% 的人都会不同程度地经历。
第一步出油：青春期雄激素升高，皮脂腺分泌增多（seborrhea）。第二步堵口：毛囊口的死细胞角化异常、堆起来，堵住出口，形成黑头、白头。第三步细菌：痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes，旧称 P. acnes）在堵住、缺氧的毛囊里发酵皮脂，放出引起炎症的物质。第四步炎症：IL-17、IL-1、 等炎症信号涌来，形成红色丘疹、脓疱、囊肿，容易留疤。
所以痤疮是因为脏是错的，它是激素、角化、细菌和炎症的合谋；过度清洁反而损伤屏障，让痤疮更重。判断一个方案有没有道理，就看它同时按住了哪几步：只压住一步，剩下的照样把毛孔堵回去。
临床上要小心暴发性痤疮（acne fulminans）：突然出现剧烈结节脓疱伴发热、关节痛、肝功能异常，这是真红旗，需要立即皮肤科评估。
第一步出油：青春期雄激素升高，皮脂腺分泌增多（seborrhea）。第二步堵口：毛囊口的死细胞角化异常、堆起来，堵住出口，形成黑头、白头。第三步细菌：痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes，旧称 P. acnes）在堵住、缺氧的毛囊里发酵皮脂，放出引起炎症的物质。第四步炎症：IL-17、IL-1、 等炎症信号涌来，形成红色丘疹、脓疱、囊肿，容易留疤。
所以痤疮是因为脏是错的，它是激素、角化、细菌和炎症的合谋；过度清洁反而损伤屏障，让痤疮更重。判断一个方案有没有道理，就看它同时按住了哪几步：只压住一步，剩下的照样把毛孔堵回去。
临床上要小心暴发性痤疮（acne fulminans）：突然出现剧烈结节脓疱伴发热、关节痛、肝功能异常，这是真红旗，需要立即皮肤科评估。
临床 · 按轻重分档的治疗阶梯
有证据的治疗（痤疮全球联盟 Global Alliance 与美国皮肤病学会 AAD 的指南）按严重程度大致这样安排：轻度（以黑头、白头为主）：外用维 A 酸类（维 A 酸 tretinoin、阿达帕林 adapalene、他扎罗汀 tazarotene）是调节角化的一线药；过氧化苯甲酰（BPO）杀菌，而且不会产生耐药；水杨酸调节角化，和 BPO 一起用有协同作用。
中度（红色丘疹、脓疱）：在上面的基础上加外用抗生素（克林霉素），但必须和 BPO 搭配（单用容易产生耐药）；口服抗生素（多西环素）短期使用（< 3 个月），主要靠它的抗炎作用。
重度（囊肿、结节）：口服异维 A 酸（isotretinoin），一个疗程 6-8 个月，约 70-80% 的人长期缓解；需要严格监测（会致畸，也要留意情绪变化）。
女性的激素治疗：含雌激素和孕激素的复方避孕药，适合中度的成年女性痤疮；螺内酯（spironolactone）50-200 mg 能对抗雄激素，在女性中证据较强。
把这张阶梯和痘痘形成的四步对起来看，它其实不是病越重药越猛，而是每上一档就多堵住一步：外用维 A 酸和水杨酸管的是角化那一步（别让出口先堵上），BPO 管的是细菌那一步，口服抗生素靠的是炎症那一步；异维 A 酸是唯一能同时压住出油、角化、细菌、炎症四步的药，所以它留给已经在留疤的重度痤疮。
两个容易看漏的细节也在这里。外用抗生素为什么总要配 BPO：单独用，等于给毛囊里的菌群做一次筛选，活下来的就是耐药的那批；而 BPO 靠释放氧自由基直接氧化菌体，细菌没有可以突变出来躲开它的靶点，所以它不产生耐药，也就顺带保住了抗生素。口服抗生素为什么要限时：它在这里靠的是抗炎而不是长期杀菌，拖久了收益不再增加，养出耐药菌的风险却一直在累积。
最后一句必须说清楚：这些都是处方决定，用哪一档、用多久，要由医生按你的皮损类型和严重程度定。列在这里是为了让你看懂医生在做哪几步取舍，不是拿去自己配。
证据 · 饮食真的影响痤疮吗
巧克力、油腻食物会长痘长期被当成迷思，但近 15 年的证据部分改写了这个看法。有证据支持的关联：
1. 高（GI，常说的升糖指数）和高（GL）的饮食：在一项 43 名 15-25 岁男性痤疮患者、为期 12 周的随机试验里（Smith 2007），低血糖负荷饮食组的痤疮病变数平均减少 23.5 个，对照组减少 12.0 个。但低血糖负荷组同时多减了体重，作者自己也说还分不清是饮食本身还是减重在起作用，需要更多研究。可能的机制是：高 GI 饮食 → 胰岛素升高 → 胰岛素样生长因子 1（，一种促进细胞生长的激素）升高 → 皮脂分泌增加，雄激素活性也上升。白米、白面、含糖饮料和加工零食是主要嫌疑。
2. 牛奶（尤其是脱脂奶）：多项队列研究发现，每天喝 1 杯以上牛奶的人，痤疮风险高 16-25%。这是观察到的关联，不能说明是牛奶造成的。牛奶里的 IGF-1 和乳清蛋白可能激活 和雄激素信号；奇怪的是脱脂奶的关联反而更强，原因还不清楚。酸奶和奶酪的关联较弱，可能是发酵改变了乳清蛋白。
3. 乳清蛋白补剂（whey）：健身人群用了之后痤疮加重，主要来自个案报告和小型观察，走的可能是同样的 mTOR 加 IGF-1 路径；换成酪蛋白（casein）或植物蛋白也许有帮助。
没有强证据的几条：
巧克力本身：证据混杂，多半是里面的糖和奶在起作用，不是可可油腻食物：油腻的东西抹在皮肤上能堵毛孔，但吃油腻和痤疮的关联很弱辣的食物：在亚洲文化里常被指责，但证据很弱（可能把血管扩张的发热感当成了炎症）碘：1960 年代有人提出过这个关联，后来的研究没有证实
实操上，痤疮严重的人可以试 12 周降低 GI、少喝奶，看看反应；但别指望戒一种食物就治好痤疮。治疗仍以外用药加口服药为主，饮食是辅助，是长期减少复发的手段，不是替代。
smith-2007-acne-glycemic
第 6 章
指甲能透露什么
What nails can reveal
指甲记录的是几个月前的身体，不是今天缺什么。
指甲是角化了的表皮，主要由 α-角蛋白加上少量水（~ 18%）、脂质和微量元素组成；说白了是一块压紧的角蛋白硬板，由甲根底下的生发区一点点往前推出来。它长得很慢：手指甲每月 3-4 mm（约每天 0.1 mm），脚趾甲每月 1-2 mm（慢一半）；手指甲完整换一遍约 6 个月，脚趾甲约 12-18 个月。
所以你今天看到的那截甲板，是几个月前在甲根长出来的，当时身体的状态被原样封进去，再一路推到指尖。一场高烧、一次大手术、一段严重节食，往往要两三个月后才以横沟或色带的样子露出来。看到变化，先想几个月前发生过什么；想看到改善，也按月算。
日常最常见的原因其实不在营养上：频繁洗手、做家务不戴手套、常涂指甲油，比缺这缺那更常把指甲弄脆。
指甲是角化了的表皮，主要由 α-角蛋白加上少量水（~ 18%）、脂质和微量元素组成；说白了是一块压紧的角蛋白硬板，由甲根底下的生发区一点点往前推出来。它长得很慢：手指甲每月 3-4 mm（约每天 0.1 mm），脚趾甲每月 1-2 mm（慢一半）；手指甲完整换一遍约 6 个月，脚趾甲约 12-18 个月。
所以你今天看到的那截甲板，是几个月前在甲根长出来的，当时身体的状态被原样封进去，再一路推到指尖。一场高烧、一次大手术、一段严重节食，往往要两三个月后才以横沟或色带的样子露出来。看到变化，先想几个月前发生过什么；想看到改善，也按月算。
日常最常见的原因其实不在营养上：频繁洗手、做家务不戴手套、常涂指甲油，比缺这缺那更常把指甲弄脆。
临床 · 甲面上的信号指向什么
常见的指甲变化和它们的临床意义：Beau 线（横沟）：严重应激、高烧、营养不良、化疗后 2-3 个月出现Mees 线（横向白带）：砷、铊等重金属中毒的经典体征Muehrcke 线（成对的白线）：低白蛋白血症（肝病、肾病）匙状甲（koilonychia，中间凹陷）：缺铁的经典体征，也见于血色素沉着症杵状指（clubbing）：指端变粗、甲板弯曲，见于肺癌、支气管扩张、间质性肺病、紫绀型先天性心脏病等长期的肺或心脏疾病；单纯的（COPD）一般不引起杵状指，出现时要查别的原因脆甲（brittle nails）：常见原因是频繁洗手、干燥和化妆品溶剂，营养性的其实较少指甲变厚、变黄：多是真菌感染（甲癣，onychomycosis），不是老了甲下线状出血（splinter hemorrhages）：外伤、心内膜炎、血管炎
和头发一样，营养引起的指甲变化比想象的少：
缺铁 → 匙状甲加脆甲真正缺乏生物素（罕见）→ 脆甲严重的蛋白质不足 → 长得慢、变脆缺锌 → 横纹
这张表要配着指甲记录的是几个月前这条规律读，否则很容易对错事件。横沟和色带是事件留下的刻痕：甲根在那几天停工或长歪了，之后照常往前推，那道痕迹被匀速送向指尖。横沟离甲根多远，大致就等于事件过去了多久。所以对得上号的是那段时间的病史，不是这周的饮食。
形状类的变化（匙状、杵状）逻辑不同：它们不是某一天的刻痕，而是持续的状态把甲板长期塑成了那个样子。长期缺铁让甲板变薄变软，边缘被日常受力翻起来，中间就塌成了匙状；长期的肺或心脏疾病让指端软组织增生、把甲床顶起来，甲板跟着弯成杵状。所以一道横沟问的是那时候发生了什么，一片匙状甲问的是这半年一直怎么了。
最后提醒一句：这一页给的是线索，不是诊断。同一种甲征能对应好几种原因，只凭一片指甲下结论，几乎总是错的。
实操 · 怎样让脆指甲变硬
指甲脆就是缺了什么，是常见但多半不准的推理。真正能让指甲变硬的事：
1. 减少外界损伤（最有力的单一措施）：洗碗、打扫、做园艺时戴橡胶手套；别用含丙酮的洗甲水，换成不含丙酮的温和型；少修剪指甲周围的角质（甲小皮，cuticle），它是一层保护。
2. 保湿：含尿素、甘油、神经酰胺的护手霜或甲油都有用；睡前涂手，并按摩指甲根部。
3. 营养的底子（如果真的缺）：缺铁引起的脆甲，补铁 3-6 个月可以看到恢复；真的蛋白质不足要改善饮食；真的缺锌或缺生物素（罕见）同理。
证据有限的辅助：
生物素每天 2.5 mg: Hochman 1993 是一项 35 例的回顾性观察，63% 的脆甲患者自己报告有改善，没有对照组。常被引用的指甲厚度增加 25% 并不是这篇的结果，那是它开头引述的另一项瑞士研究。总之，信号只出现在已经脆甲的人身上，健康人补了没用；还要注意高剂量生物素会干扰用免疫法做的化验硅（silicon，常见的形式是胆碱稳定的原硅酸）：只有很少的随机试验提示可能改善指甲质量胶原蛋白：和头发那一段一样，它被消化成氨基酸，不会定向到指甲
没有强证据的事：
指甲健康类的甲油和保健品，多数以生物素为主要成分凝胶甲、美甲伤指甲倒是真的：频繁卸甲、UV 灯照射和化学品积累会损伤甲板；两次美甲之间建议至少留 1-2 周让甲板恢复
参考文献 · 16
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (2025). Vitamin A and Carotenoids — Fact Sheet for Health Professionals. ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminA-HealthProfessional
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (2021). Vitamin C — Fact Sheet for Health Professionals. ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminC-HealthProfessional
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (2022). Zinc — Fact Sheet for Health Professionals. ods.od.nih.gov/factsheets/Zinc-HealthProfessional
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (2024). Iron — Fact Sheet for Health Professionals. Fact sheet (updated September 4, 2025; Wayback snapshot 21 September 2026): RDAs 8 mg/day for men and for women 51+, 18 mg women 19-50, 27 mg pregnancy; UL 45 mg/day from age 14; bioavailability about 14%-18% from mixed diets with meat, seafood and vitamin C and 5%-12% from vegetarian diets; serum ferritin below 30 mcg/L suggests iron deficiency and below 10 mcg/L IDA, but inflammation can raise ferritin; supplemental iron of 45 mg/day or more may cause nausea and constipation; people with hereditary hemochromatosis are at risk of iron overload (fact sheet). Heme vs nonheme: heme iron (lean meat and seafood are the richest sources) has higher bioavailability than nonheme iron, and other dietary components affect it less; calcium might reduce the bioavailability of both forms; heme iron is about 10%-15% of total iron intake in western populations. The sheet gives no separate heme and nonheme absorption percentages (fact sheet, Wayback 2026 snapshot). ods.od.nih.gov/factsheets/Iron-HealthProfessional
- Trüeb, R. M. (2016). Serum biotin levels in women complaining of hair loss. International Journal of Trichology, 8(2), 73–77. Survey of serum biotin in women complaining of hair loss, not a review ranking its causes: biotin deficiency was found in 38%; about 11% of those deficient had risk factors in their history. The author rejects indiscriminate oral biotin for hair loss unless deficiency and its relevance have been shown (abstract, PMID 27601860). 10.4103/0974-7753.188040
- Pillai, S., Oresajo, C., & Hayward, J. (2005). Ultraviolet radiation and skin aging: roles of reactive oxygen species, inflammation and protease activation, and strategies for prevention. International Journal of Cosmetic Science, 27(1), 17–34. 10.1111/j.1467-2494.2004.00241.x
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (2024). Vitamin D — Fact Sheet for Health Professionals. Fact sheet (updated June 27, 2025; Wayback snapshot 20 September 2026): 25(OH)D below 30 nmol/L (12 ng/mL) is associated with deficiency, 30 to below 50 nmol/L is generally considered inadequate, 50 nmol/L (20 ng/mL) or more is sufficient for most people, and above 125 nmol/L (50 ng/mL) can be associated with adverse effects; RDA 600 IU (15 mcg) to age 70 and 800 IU (20 mcg) above 70; adult UL 4,000 IU (100 mcg); older people and people with darker skin (more melanin) make less vitamin D from sunlight (fact sheet). ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional
- Uitto, J. (1986). Connective tissue biochemistry of the aging dermis. Age-related alterations in collagen and elastin. Dermatologic Clinics, 4(3), 433-446. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3521988
- Fisher, G. J., Kang, S., Varani, J., et al. (2002). Mechanisms of photoaging and chronological skin aging. Archives of Dermatology, 138(11), 1462-1470. 10.1001/archderm.138.11.1462
- Varani, J., Dame, M. K., Rittie, L., et al. (2006). Decreased collagen production in chronologically aged skin: roles of age-dependent alteration in fibroblast function and defective mechanical stimulation. The American Journal of Pathology, 168(6), 1861-1868. 10.2353/ajpath.2006.051302
- Hughes, M. C. B., Williams, G. M., Baker, P., & Green, A. C. (2013). Sunscreen and prevention of skin aging: a randomized trial. Annals of Internal Medicine, 158(11), 781-790. 903 adults younger than 55 in Nambour, Australia, randomised to daily vs discretionary broad-spectrum sunscreen and to 30 mg beta-carotene vs placebo, 4.5 years: the daily-sunscreen group showed no detectable increase in skin ageing and 24% less ageing than the discretionary group (relative odds 0.76, 0.59-0.98); beta-carotene had no overall effect (abstract, PMID 23732711). 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00002
- Weidinger, S., Beck, L. A., Bieber, T., Kabashima, K., & Irvine, A. D. (2018). Atopic dermatitis. Nature Reviews Disease Primers, 4(1), 1. 10.1038/s41572-018-0001-z
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (2023). Omega-3 Fatty Acids — Fact Sheet for Health Professionals. ods.od.nih.gov/factsheets/Omega3FattyAcids-HealthProfessional
- Thiboutot, D., et al. (2009). New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. JAAD, 60(5 Suppl), S1–S50. 10.1016/j.jaad.2009.01.019
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (2022). Biotin — Fact Sheet for Health Professionals. Fact sheet (updated January 10, 2022; Wayback snapshot 16 September 2026): adult AI 30 mcg/day, pregnancy 30, lactation 35; at least a third of pregnant women develop marginal biotin deficiency in spite of normal intakes; serum biotin does not fall enough to detect marginal deficiency; Table 2: beef liver, 3 ounces, 30.8 mcg; whole cooked egg 10.0 mcg (fact sheet). ods.od.nih.gov/factsheets/Biotin-HealthProfessional
- Hochman, L. G., Scher, R. K., & Meyerson, M. S. (1993). Brittle nails: response to daily biotin supplementation. Cutis, 51(4), 303-305. A RETROSPECTIVE chart review: 35 of 44 patients evaluated, 63% reported subjective improvement, no control group. ⚠️ The often-quoted 25% nail-thickness increase is NOT this paper's result — it is its opening sentence citing a Swiss study. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8477615