故事
桥本氏甲状腺炎
桥本是免疫系统攻击自己的甲状腺，常常慢慢导致甲减。碘要够但别过量，补硒能降抗体却没证明能改变病程；戒麸质、戒西兰花大多说过了头。
最后更新：
先读这一段 桥本氏甲状腺炎（简称桥本）是免疫系统认错了人——把自家的甲状腺（脖子前方那个调节全身代谢快慢的腺体）当成外敌来打。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
故事路径
第 1 章
什么是桥本 · 自身免疫攻甲状腺
What is Hashimoto's
桥本氏甲状腺炎（简称桥本）是免疫系统认错了人——把自家的甲状腺（脖子前方那个调节全身代谢快慢的腺体）当成外敌来打。
免疫细胞盯上的是甲状腺里两样自家工具：把碘装到激素上的酶（，TPO），和当激素半成品仓库用的大蛋白（甲状腺球蛋白，Tg）。身体开始造抗 TPO、抗 Tg 抗体，T 细胞钻进腺体常年发炎，甲状腺细胞一点一点被打掉。
腺体产能于是一路往下，造不出足够的甲状腺激素 （以及由它在组织里转成的活性形式 ）。脑垂体一发现激素不够，就加大催工信号（）。激素是全身细胞的油门，油门一小，人就慢下来：怕冷、犯困、体重悄悄涨、脑子发木。
所以桥本是病因（免疫在攻击），甲减是结果（激素不够用），两者不划等号。极少数甲减很重又长期没治的人，会出现心跳很慢、体温很低、意识变差，那是黏液性水肿昏迷，要立即急诊。
免疫细胞盯上的是甲状腺里两样自家工具：把碘装到激素上的酶（，TPO），和当激素半成品仓库用的大蛋白（甲状腺球蛋白，Tg）。身体开始造抗 TPO、抗 Tg 抗体，T 细胞钻进腺体常年发炎，甲状腺细胞一点一点被打掉。
腺体产能于是一路往下，造不出足够的甲状腺激素 （以及由它在组织里转成的活性形式 ）。脑垂体一发现激素不够，就加大催工信号（）。激素是全身细胞的油门，油门一小，人就慢下来：怕冷、犯困、体重悄悄涨、脑子发木。
所以桥本是病因（免疫在攻击），甲减是结果（激素不够用），两者不划等号。极少数甲减很重又长期没治的人，会出现心跳很慢、体温很低、意识变差，那是黏液性水肿昏迷，要立即急诊。
临床 · 谁会得，有哪些症状
桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis, HT） 是最常见的自体免疫疾病之一，也是发达国家甲状腺功能减退（甲减，甲状腺激素不够用）的首要原因：全球女性 5-15%、男性 1-3% 查得出抗 或抗 Tg 抗体（抗体阳性不等于已经甲减）发病高峰在 30-60 岁的女性有遗传倾向：一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）抗体阳性时，风险大约高 5-10 倍
典型症状（常被误以为是老化或抑郁）：
持续疲倦、嗜睡（即使睡了 8-9 小时）怕冷（别人不冷你冷）体重缓慢增加（饮食运动没变）皮肤干燥、头发稀疏、指甲脆便秘月经异常（经量多、周期长）情绪低落、注意力差、脑雾心率慢、血压低肌肉酸痛、关节僵硬
这些症状单看每一条都平平无奇，放在一起才有意义：它们全是甲状腺激素这个油门变小之后的下游表现——产热少了所以怕冷，肠道蠕动慢了所以便秘，心跳慢了所以血压偏低，皮肤和毛囊的更新也跟着拖慢。
桥本不等于甲减
桥本是病因（自体免疫）；甲减是功能状态（ 高、 低）桥本可以多年没有甲减（只有抗体阳性），也可能最终发展成终身甲减反过来，甲减不一定是桥本：也可能是先天的，或由缺碘、手术、药物引起，或者问题出在垂体
临床 · 确诊要查哪几项
确诊桥本要看三类检查1. 抗体（免疫在攻击甲状腺的证据）：
抗 抗体（TPOAb）：约 90% 的桥本患者阳性，对桥本的特异性高抗 Tg 抗体（TgAb）：60-80% 阳性，特异性稍差2. 甲状腺功能：
（促甲状腺激素，脑垂体发出的催工信号）：最敏感的初筛指标。TSH 升高而游离 还正常，叫亚临床甲减，多数实验室把 4.5-10 mU/L 这一段归到这里；TSH 超过 10，常被当作即使 T4 正常也要考虑治疗的线游离 T4（FT4，血里没有和蛋白结合、能直接起作用的那部分 T4）：桥本进展时由正常变成偏低、再到明显偏低；偏低时就是明显甲减游离 (FT3)：常规不必查，只在症状和 TSH、FT4 对不上时考虑3. 超声（可选）：
弥漫性低回声、回声不均、假结节是桥本的典型表现主要用来和结节性疾病区分
抗体阳性、甲状腺功能正常怎么办？
这是甲状腺功能还正常的桥本：多数人保持稳定，一部分人会逐年进展成甲减每 6-12 个月查一次 TSH，看有没有进展不需要药物，也不需要 AIP 饮食；但硒、碘、维生素 D、铁的状况值得留意
TSH 5-10 mU/L、抗体阳性怎么办？
这是亚临床甲减TSH 超过 10 或有症状：内分泌科会考虑用左甲状腺素（人工合成的 T4）TSH 4.5-7、没有症状、不备孕：通常先观察，定期复查备孕、怀孕且 TSH > 2.5：即使没有症状，指南也会考虑启动治疗，抗体阳性时尤其如此（ATA 2017）
实操：
初诊：内分泌科或家庭医生；自己先整理好症状和家族史首检：TSH、FT4、抗 TPO；可选：抗 Tg、超声如果怀孕或备孕：建议在怀孕的头 12 周里复查一次 TSH
ata-2017-pregnancy
第 2 章
硒和碘的分寸
Getting selenium and iodine right
甲状腺干活离不开两种矿物，而且这俩脾气正好相反：碘是原料，少了不行、多了也惹祸；硒是保护工，缺了要出事、补过头一样伤身。桥本最容易被带偏的，就是这两样的分寸。
碘就是甲状腺激素 、 骨架上镶着的那颗原子——T4 挂 4 个碘、T3 挂 3 个碘，名字里的数字就是这么来的。没有碘，身体压根造不出甲状腺激素；长期缺碘会甲减，甲状腺还会被迫肿大来代偿。
硒是甲状腺里两类关键酶的核心零件。甲状腺造激素时会顺手冒出双氧水（H₂O₂）这种腐蚀性副产品，浓度一高就烧伤自家细胞；一种叫谷胱甘肽过氧化物酶（GPx）的清洁工专门负责把它清掉，而硒是这台清洁工不可替换的零件。硒还让脱碘酶（DIO）把储存型的 T4 剪成有活性的 T3——身体细胞真正拿来用的是 T3。
所以硒的道理很简单：缺了要补，够了别贪。
碘就是甲状腺激素 、 骨架上镶着的那颗原子——T4 挂 4 个碘、T3 挂 3 个碘，名字里的数字就是这么来的。没有碘，身体压根造不出甲状腺激素；长期缺碘会甲减，甲状腺还会被迫肿大来代偿。
硒是甲状腺里两类关键酶的核心零件。甲状腺造激素时会顺手冒出双氧水（H₂O₂）这种腐蚀性副产品，浓度一高就烧伤自家细胞；一种叫谷胱甘肽过氧化物酶（GPx）的清洁工专门负责把它清掉，而硒是这台清洁工不可替换的零件。硒还让脱碘酶（DIO）把储存型的 T4 剪成有活性的 T3——身体细胞真正拿来用的是 T3。
所以硒的道理很简单：缺了要补，够了别贪。
实操 · 桥本要不要少吃碘
但碘绝不是越多越好。把碘往上推，人群里查出抗体的人会变多：丹麦在谨慎加碘前后做过两次同样的全国抽样调查（两次横断面调查，不是追踪同一批人），尿碘中位数只是从轻度缺碘升到刚够，四五年后抗 抗体阳性率就从 14.3% 升到 23.8%，涨得最明显的是年轻女性和低滴度那一档（Pedersen 2011）。注意它测的是更多人变成抗体阳性，不是已经阳性的人病情走得更快——后一件事这项研究没有测。所以桥本患者不需要额外补碘，也别长期高碘：加碘盐照吃没问题，真正要躲的是天天大把的海带、紫菜。为什么有人认为抗体已经阳性的人更怕碘？按机制推是这样：碘要挂上激素，得先在甲状腺细胞里被 TPO（甲状腺过氧化物酶）氧化，而这一步本身就在制造氧化压力和双氧水。腺体已经在慢性发炎、清洁工（GPx）又不够用的时候，灌进去的碘越多，被氧化压力伤到的甲状腺细胞可能越多，免疫系统能捡到的自家碎片也越多——攻击于是更有的放矢。这条推理讲得通，但在桥本患者身上还没有被直接证明。
碘主要靠加碘盐，偶尔海产点缀，别把浓缩海带片当保健品天天吃。如果你住内陆、又基本不碰海鲜，那就靠加碘盐把每天 150 μg（美国成人的推荐膳食供给量）兜住。
最后说一个常听到的说法：桥本必须彻底戒碘。这话说过头了。日常那点碘（加碘盐加偶尔海产）是安全的，真正该避开的只是长期大剂量的碘补片，和天天成把的海带紫菜。
证据 · 补硒的效果和安全窗
硒和桥本扯上关系，还因为它参与免疫调节：身体里有一批含硒的蛋白在免疫细胞里干活。这一环讲得通，但它在桥本里具体起多大作用，还没弄清。补硒对桥本到底管不管用？眼下最像样的证据是 Toulis 2010 的 ：它汇总了 4 项随机、双盲、安慰剂对照试验，受试者都是已经在吃左甲状腺素的桥本患者。补硒 3 个月后，抗 抗体明显低于对照组，自评精神状态或情绪改善的人也更多；而左甲状腺素的用量和超声下的甲状腺形态，要么没变，要么没有报告。这些试验用的多是每天 200 μg。作者自己的结论是：要先证明甲状腺功能和形态真的改善，才能推荐常规补硒。
为什么抗体降了不等于病好了？抗体是免疫在攻击留下的痕迹，不是甲状腺产能的读数。真正决定你怕不怕冷、犯不犯困的是激素够不够用，那要看 （脑垂体的催工信号）和游离 ；抗体掉了一截而 TSH 纹丝不动，是完全可能的。
而且硒的安全窗特别窄。这里有一个很多科普都讲反了的地方，值得停一下：SELECT 试验里那个 400 是维生素 E 的 数，它的硒剂量是 200 μg，而且它测到的糖尿病风险不显著（ RR 1.07, P = .16）。真正显著的信号来自另外两项试验，而它们用的也是 200 μg/天——正好是常被称作甜点区的那个量：NPC 试验里，的风险比（，随访期间发病速度之比）为 1.55 (1.03-2.33)，且集中在基线硒本来就够的那三分之一人群（Stranges 2007）；同一批人里鳞状细胞癌 HR 1.25 (1.03-1.51)（Duffield-Lillico 2003）。
400 μg/天是（UL），不是某个试验测出来的危害线。 所以正确的读法不是别超过 400 就安全，而是：硒本来就不缺的人，补到 200 μg 也未必是净收益。
落到日常：如果要补，常见的量是每天 100-200 μg，最好先和医生确认自己缺不缺；从 1-2 颗巴西坚果（每颗的含硒量波动很大）或鱼、蛋、全谷里拿通常就够，不必常年吞硒片。
实操 · 碘和硒之外还要留意什么
碘和硒之外，还有几样值得留意：维生素 D:
多项 发现，桥本患者血里的 （反映维生素 D 储备的那项化验）普遍偏低。这是观察到的关联，说明不了是谁导致了谁（VDR）参与调节几类免疫细胞之间的平衡（Treg 与 Th17），这是它被怀疑和自体免疫有关的原因；这一步是机制推理补维生素 D 的随机试验对抗体的影响不一致：有的看到下降，有的没有实操：测一次 25(OH)D。按 NIH ODS 的分档，50 nmol/L（20 ng/mL）及以上对多数人已经足够，低于 30 nmol/L 属于缺乏。低于 50 nmol/L（20 ng/mL）时，医生常会建议每天补 1000-4000 ；已经够的维持即可，不必追得更高
铁：看的是（ferritin）
桥本合并缺铁很常见，尤其是月经量多的育龄女性 是含血红素的酶，铁不够可能让它干活变差；在治疗中，缺铁也可能让左甲状腺素的效果打折通常铁蛋白低于 30 ng/mL 就算缺铁。有些医生会对合并脱发、疲劳的桥本患者，把铁蛋白目标放到 70 ng/mL 以上；这是个别临床做法，不是指南标准
锌：
锌是脱碘酶和 受体的辅因子（帮酶和受体正常工作的小分子）临床意义不大，正常饮食就够，不必额外补
维生素 B12 和叶酸：
桥本常和萎缩性胃炎、恶性贫血（一种吸收不了 B12 的自体免疫病）同时出现，共发率约 10-15%如果桥本加上疲劳，可以加查 B12 和
关于桥本超级食物的营销：
没有所谓的桥本超级食物奇亚籽、蓝莓、抹茶、蘑菇粉都没有针对桥本的证据整体吃得均衡（地中海式、蛋白够、蔬果多样）对健康有好处，但它对桥本本身有没有特别的作用，没有试验测过
关于碘补片的提醒：
标榜桥本、甲状腺支持的补片，不少含碘超过 150 μg：买之前看标签；长期高碘可能加速进展浓缩海带（kelp）片每片含碘可达 1000-5000+ μg，桥本患者不建议长期吃
第 3 章
戒麸质、戒西兰花有必要吗
Do you need to cut gluten or broccoli?
桥本圈子里最响的三句营销话术，是必须严格无麸质、必须做 AIP（自体免疫古老饮食，先大范围忌口再逐项加回）、不能吃西兰花。三句都说过了头，而且过头的方式一模一样：把一个只在特定条件下才成立的机制，讲成了所有人都必须遵守的禁令。
麸质那条的真身是乳糜泻（celiac disease）。有乳糜泻的人，麸质会持续把肠道免疫点着，那就必须严格戒；没有乳糜泻的桥本，没有强证据说戒了会更好。所以顺序是先查清有没有乳糜泻，再决定戒不戒，而不是先戒了再说。
西兰花那条的真身是致甲状腺肿物（goitrogens）。十字花科里确实有能干扰甲状腺摄碘的成分，但要生吃、量大、外加你本来碘就不够，这三样凑齐了才成问题——下锅一煮，大半就散掉了。
戒口从来不是免费的：食谱越窄越容易缺营养，也越容易把吃饭本身变成焦虑。
麸质那条的真身是乳糜泻（celiac disease）。有乳糜泻的人，麸质会持续把肠道免疫点着，那就必须严格戒；没有乳糜泻的桥本，没有强证据说戒了会更好。所以顺序是先查清有没有乳糜泻，再决定戒不戒，而不是先戒了再说。
西兰花那条的真身是致甲状腺肿物（goitrogens）。十字花科里确实有能干扰甲状腺摄碘的成分，但要生吃、量大、外加你本来碘就不够，这三样凑齐了才成问题——下锅一煮，大半就散掉了。
戒口从来不是免费的：食谱越窄越容易缺营养，也越容易把吃饭本身变成焦虑。
误区 · 麸质、AIP 和西兰花
桥本饮食营销的三大误区（按证据强弱逐条看）：误区 1：所有桥本都必须严格无麸质
实际情况：桥本患者里乳糜泻确实比一般人群更常见；但这不等于所有桥本都要戒麸质如果你的桥本同时有乳糜泻：应严格戒麸质，麸质会持续触发免疫如果只是非乳糜泻麸质敏感（NCGS，吃麸质不舒服但查不出乳糜泻）：证据混杂；有人主观觉得好转，但随机试验少、设计弱没有乳糜泻诊断的桥本要不要戒麸质？没有强证据支持；可以戒 3 个月试试，再按自己的感受判断
建议：先查抗组织转谷氨酰胺酶抗体（anti-tTG IgA）和总 IgA，必要时做小肠活检，确定有没有乳糜泻，再决定要不要严格无麸质。严格无麸质本身也有成本：替代食品里高（GI，常说的升糖指数）的往往更多、营养容易失衡、社交和经济上也要付出；没有必要的话，不必背这些。
误区 2：桥本必须做 AIP（自体免疫古老饮食）
AIP 的做法：先戒掉所有谷物、豆类、茄科、蛋、乳、坚果、糖、咖啡因和加工食品，几周后再逐项加回来桥本做 AIP 的临床证据：只有一项开放标签、单臂、N=17 的小研究（Abbott 2019）。自报症状和生活质量明显改善，而甲状腺功能和抗 、抗 Tg 抗体都复测了，没有一项出现统计学上的显著变化。它没有对照组；干预是一整套 10 周的多学科线上健康指导，不只是 AIP 饮食怎么读：自报症状变好是真的，但没有对照组，分不清是饮食、教练的支持还是期待本身起了作用；就算是饮食的功劳，也可能只是少了加工食品、多了蔬果，而不是 AIP 特有的效果代价：大范围忌口可能造成营养缺口（钙、维生素 D、纤维、铁），可能助长进食障碍的倾向，也会带来社交孤立建议：如果做 AIP，限定在 4-8 周，有医生或营养师指导，结束后有步骤地逐项加回
误区 3：桥本不能吃十字花科（西兰花、卷心菜、花椰菜）
十字花科含致甲状腺肿物（goitrogens），会干扰甲状腺摄碘但日常烹调、碘又够的时候，不构成临床问题每天吃 1-2 份蒸或煮的十字花科是安全的真正可能出问题的情境：大量生吃、本来缺碘、又有桥本，理论上会加重；而烹调据估计能破坏 80-90% 的致甲状腺肿物十字花科的好处（萝卜硫素、纤维）对大多数人比理论上的甲状腺风险更实在
桥本饮食的实际建议：
地中海风格：蔬菜、鱼、全谷、橄榄油，蛋白质吃够；酒越少越好，不必为了地中海饮食去喝红酒少吃：、大量精制糖、反式脂肪保持：蛋白质每天每公斤体重 1.0-1.2 g，纤维每天 25-40 g个体化：如果某样食物明显让你不舒服，单独排除它；不必整组戒掉
误区 · 桥本圈里的营销说法
桥本必须什么都戒：没有证据；反而会制造焦虑，也可能让吃饭变成一件紧张的事硒越多越好：硒的好处和坏处离得很近。糖尿病和皮肤癌的风险信号就出现在常被称作甜点区的 200 μg/天（Stranges 2007; Duffield-Lillico 2003）；长期超过 400 μg（）还会增加硒中毒的风险，表现之一就是脱发
碘补剂必须加：桥本患者应避免长期高碘补充；不少标榜甲状腺支持的补片含碘 100-300 μg，可能加速进展
南非醉茄（ashwagandha）能治桥本：没有针对桥本的随机试验；而且有小型试验提示它可能升高甲状腺激素水平，所以桥本正在进展、或有甲亢风险的人应避免使用
家测 24 小时唾液皮质醇能查出肾上腺疲劳，而它是桥本的根源：肾上腺疲劳不是医学诊断。Cadegiani 与 Kater 2016 的系统综述没有找到它作为一种病存在的可靠证据，唾液皮质醇检测也分不出所谓的患者和健康人；这类检测主要停留在营销层面
反 （rT3）才是关键：多数情况下不需要测 rT3; ATA 和 AACE 的指南都不推荐常规检测
桥本就不能怀孕：不对。把 控制在 2.5 以下、坚持吃左甲状腺素、补叶酸、定期监测，多数人可以正常怀孕生产；但桥本加怀孕必须监测（孕期的 TSH 目标更严）
有证据支撑的桥本管理：
1. 诊断和监测：每 6-12 个月查一次 TSH；怀孕期间查得更密
2. 左甲状腺素（Levothyroxine）：用于明显甲减和一部分亚临床甲减
3. 硒吃够，优先从食物里拿
4. 把维生素 D 和铁的状况调到正常
5. 地中海风格饮食，蛋白质吃够
6. 管理压力，睡够
7. 如果有乳糜泻，严格无麸质
8. 避免长期服用高碘补片
cadegiani-2016-adrenal-fatigue
第 4 章
化验单怎么看，药怎么吃
Reading labs and taking thyroid pills
体检单上和甲状腺有关的那几行，看着吓人，其实抓住一个主角就够——（促甲状腺激素）。它是脑垂体发给甲状腺的催工信号：甲状腺一跟不上、激素造少了，垂体就扯着嗓子喊，TSH 跟着升高。所以 TSH 越高，往往说明甲状腺越跟不上；而游离 是腺体真实产能的读数，会随着 TSH 升高一路往下掉。
真到了要吃药，药通常是左甲状腺素（Levothyroxine）——说穿了就是把身体缺的那份 T4 直接补进去，让垂体不用再喊。它有个很实际的脾气：空腹时在小肠里吸收得最好，而铁片、钙片、牛奶、镁、高纤维的一餐、咖啡、豆制品会在肠道里跟它抱成团，药被拽住，就吸收不进去。所以空腹吃和跟这些东西岔开这两条不是仪式，是化学。
调药也急不得：血里的激素换一批要好几周，太早复查看到的还是旧局面。更要紧的是别自己停药减量——TSH 一反弹，怕冷、犯困、脑雾又全回来了。怀孕时规矩不同：需要的药量会变多，一确认怀孕就要告诉医生。
真到了要吃药，药通常是左甲状腺素（Levothyroxine）——说穿了就是把身体缺的那份 T4 直接补进去，让垂体不用再喊。它有个很实际的脾气：空腹时在小肠里吸收得最好，而铁片、钙片、牛奶、镁、高纤维的一餐、咖啡、豆制品会在肠道里跟它抱成团，药被拽住，就吸收不进去。所以空腹吃和跟这些东西岔开这两条不是仪式，是化学。
调药也急不得：血里的激素换一批要好几周，太早复查看到的还是旧局面。更要紧的是别自己停药减量——TSH 一反弹，怕冷、犯困、脑雾又全回来了。怀孕时规矩不同：需要的药量会变多，一确认怀孕就要告诉医生。
数字 · TSH 各段怎么读
大致的读法是这样：多数实验室把 0.4-4.0 mU/L 算正常；备孕、怀孕的人标准更严，医生一般把目标压在 0.4-2.5（ATA 2017）。落在 4.5-10 之间而游离 还正常，是亚临床甲减——往往还没有明显症状，但甲状腺已经在吃力；超过 10 时，即使游离 T4 还正常，医生通常也会考虑治疗。反过来，低于 0.4 是往甲亢方向走，不是桥本的主线；但桥本早期偶尔会先经历一小段甲状腺被破坏、激素外漏的甲亢样阶段（叫桥本毒症，Hashitoxicosis）。之外，游离 T4（Free T4） 会随 TSH 升高而往下掉，掉到明显偏低就是甲减坐实了；游离 （Free T3） 和反 T3（rT3） 大多不用查——网上把 rT3 说得神乎其神，指南其实并不推荐常规测。至于抗 、抗 Tg 抗体，一旦阳性，年年复查意义不大：它证明的是免疫在攻击，但要看病情走到哪一步，还是盯 TSH 和 T4。
很多人会问：我明明浑身难受，TSH 却正常，是不是化验不准？TSH 是判断甲状腺功能最可靠的一项，它正常时，甲状腺多半不是问题的主因；不过每个人生理上最舒服的那个 TSH 点，可能比整个人群的正常区间要窄。如果症状明显、TSH 又卡在中段（2.5-4），值得再查一下游离 T4、抗 TPO，顺带看看 B12、维生素 D、铁、睡眠和情绪——很可能是别的毛病在装成甲减。
ata-2017-pregnancy
实操 · 左甲状腺素怎么吃
真到了要吃药，药通常是左甲状腺素（Levothyroxine，商品名 Synthroid、优甲乐等）——说穿了就是把身体缺的 直接补进去。吃法有几条得记牢：早上空腹吃，离早饭至少 30-60 分钟。和好几样东西要隔开 4 小时再碰：铁片、钙片、牛奶、镁、高纤维的一餐、豆制品——它们会在肠道里把药拽住，不让它好好吸收。咖啡也会拽，但等吃药 1 小时后再喝就行。长期吃抑酸药（ PPI，比如奥美拉唑）的人留个心：胃酸变少可能让药吸收变差。老实说，这条的研究结论互相打架，有说影响、有说没影响，谁也给不出准数。所以别自己加量，换药前后各测一次 ，让数字说话。调药别急：每 6-8 周复测一次 TSH，再决定要不要改剂量。千万别自己停药或减量——TSH 一反弹，那些怕冷、犯困、脑雾又全回来了。
还有人纠结要不要加 、或者换成天然甲状腺片。多数人光靠 T4（左甲状腺素）就够了，因为身体自己的脱碘酶会把 T4 转成有活性的 T3；只有少数人单吃 T4 症状怎么都压不下去，才会考虑加一点 T3，而且证据并不一致（ATA 2014 并不强推）。天然甲状腺干制剂（Armour Thyroid）里 T4、T3、T2 都有，听着更天然，但每批剂量飘、稳定性差，多数研究也没看出它比左甲状腺素强。
怀孕要单独拎出来说。孕期通常把 TSH 目标压在 2.5 以下，而且左甲状腺素的需求量在头三个月通常就要往上加 25-50%——因为胎儿自己的甲状腺要过一段时间才开始工作，早期主要靠妈妈供甲状腺激素。所以一确认怀孕就该查 TSH，前半段大约每 4 周复测一次，后半段每 6-8 周一次。
临床 · 哪些药和食物会干扰它
已知会和左甲状腺素相互作用的药物和食品：减少左甲状腺素吸收的（结果是 升高）：
铁补片（二价铁离子 Fe²⁺ 会和左甲状腺素结合）钙补片、牛奶和高钙食物镁补片长期用（PPI）或 H2 受体阻断剂（两类抑酸药；证据不一致，没有可靠的量化；靠复测 TSH 判断）含铝、镁或钙的制酸药（比如 Maalox、Tums）胆酸结合剂（比如考来烯胺 cholestyramine）高纤维的一餐、大豆制品（豆奶、豆腐）咖啡（服药后约 30 分钟内喝就会有影响）
对策：早晨空腹服，服药后至少 30-60 分钟内不进食，和上面这些东西至少隔开 4 小时（咖啡例外：吃药 1 小时后再喝就行）
让需求变大的（需要加量）：
怀孕（雌激素升高会让血里结合甲状腺激素的蛋白 TBG 变多，能直接起作用的游离部分变少；母体血容量增加，胎盘也在消耗和转化激素）雌激素治疗、口服避孕药（同样让 TBG 变多）抗抑郁药 （有时有影响）利福平、苯巴比妥、卡马西平（诱导肝酶，加快激素的代谢）
会把 TSH 读数压低的（看化验单时要算进去）：
糖皮质激素（类固醇）多巴胺这两类药压的是垂体发出的 TSH，不代表你真的需要更少的药；调量前请医生结合游离 一起看
临床提醒：
新开始用 PPI 的桥本患者：6-8 周后复测 TSH，可能需要调整验孕阳性：马上联系内分泌科，通常要加量 25-50%换了厂家或品牌：不同厂家的制剂不一定完全等效（差异可能达 ±15%），换药后复测 TSH
早上空腹吃我做不到，能不能晚上吃？
可以：睡前空腹服。美国甲状腺协会（ATA）2014 年的指南写的是晚饭后至少 3 小时一项随机交叉试验（Bolk 2010）显示，睡前服的效果与早上服相当，甚至更好关键是每天一致、和食物分开，这比几点吃更重要
怎么知道剂量对了？
6-8 周后 TSH 落在目标范围（治疗中常见的目标是 1-2.5 mU/L 左右，具体由医生按年龄和病情定；怀孕时 < 2.5）症状改善（疲倦、怕冷、体重、情绪）没有甲亢迹象（心悸、出汗、体重下降很快、焦虑）
singh-2001-calcium-lt4-absorptionwiesner-2021-levothyroxine-food-supplements-reviewbolk-2010-bedtime-levothyroxine
第 5 章
确诊后先查什么，何时就医
What to check first, when to get help
刚查出抗体阳性、被告知可能是桥本，第一件该做的事不是戒口，也不是囤补剂，而是把四个问题一次问清楚：甲状腺现在还剩多少产能、免疫在不在攻击、有没有跟着一起缺的营养素、以及要不要顺手排掉乳糜泻。
为什么一定先查再动？因为之后的所有处置都由这几个数字分岔：产能还够的人只需要定期监测，产能掉下来的人才需要补激素，两条路的做法几乎相反。自己先开始严格戒口加大把补片，只会把后面的判断搅浑——你会分不清好转是药起效了，还是当初根本不必戒。
红旗（尽快看医生、急诊）：
心率 < 50 + 体温 < 35.5°C + 意识改变：黏液性水肿昏迷（myxedema coma），立即急诊甲状腺肿大快速 + 疼痛：亚急性甲状腺炎或其它病因，急诊评估不明声音改变、吞咽困难：排除甲状腺癌结节怀孕 + > 10：应启动治疗，影响胎儿神经发育极端焦虑、心悸、体重快速降：排桥本早期 hashitoxicosis 或并发 Graves
为什么一定先查再动？因为之后的所有处置都由这几个数字分岔：产能还够的人只需要定期监测，产能掉下来的人才需要补激素，两条路的做法几乎相反。自己先开始严格戒口加大把补片，只会把后面的判断搅浑——你会分不清好转是药起效了，还是当初根本不必戒。
红旗（尽快看医生、急诊）：
心率 < 50 + 体温 < 35.5°C + 意识改变：黏液性水肿昏迷（myxedema coma），立即急诊甲状腺肿大快速 + 疼痛：亚急性甲状腺炎或其它病因，急诊评估不明声音改变、吞咽困难：排除甲状腺癌结节怀孕 + > 10：应启动治疗，影响胎儿神经发育极端焦虑、心悸、体重快速降：排桥本早期 hashitoxicosis 或并发 Graves
实操 · 刚查出抗体阳性怎么办
刚发现抗 阳性、怀疑是桥本，一步一步怎么做：第 1 周：
看内分泌科或家庭医生化验：、游离 （FT4）、抗 TPO、抗 Tg、、、B12、可选：抗组织转谷氨酰胺酶抗体（anti-tTG IgA）和总 IgA（排查乳糜泻）不要自己开始 AIP、大量吃补片，或者什么都戒
第 2-4 周（结果回来后）：
TSH > 10 且有症状：开始左甲状腺素；6 周后复测TSH 4.5-10、没有症状：观察 6 个月再测；如果有疲倦或在备孕，考虑治疗TSH 4.5-10、在备孕或已怀孕：应启动治疗（目标 TSH < 2.5）TSH 0.4-4.5、抗体阳性：甲状腺功能还正常；监测，把营养调好，不需要药物
需要时一起补（剂量请按医生指示）：
25(OH)D < 20 ng/mL (50 nmol/L)：每天 1000-4000 , 8 周后复测铁蛋白 < 30 ng/mL: 18-65 mg 铁，隔天补；依据是 Moretti 2015（发表在 Blood）发现每天补会让铁调素（hepcidin，管铁吸收的激素）升高、第二天的吸收变差；8 周后复测B12 < 300 pg/mL 且疲倦：每天口服 1000 μg，连续 4 周硒：每天 1-2 颗巴西坚果，或 100-200 μg 的补片吃 8-12 周（Toulis 2010）
生活方式：
地中海风格饮食蛋白质每天每公斤体重 1.0-1.2 g每天 25-40 g 纤维力量训练每周 2-3 次（维持肌肉，对抗代谢变慢）睡 7-9 小时，管理压力酒越少越好
桥本是终身的吗？
抗体阳性常常一直在，但疾病的活跃程度可以起伏在激素治疗下，大多数人甲状腺功能正常、生活如常少数人会自然缓解到不需要药物（个案）重点不在彻底根除，而在控制好：TSH 在目标范围、症状管住、定期关注心血管、骨骼和生殖健康
moretti-2015-blood-iron-hepcidin
背景 · 桥本牵动哪些营养素
桥本同时牵动好几篇故事：硒：硒摄入和健康之间的 U 型关系，以及含硒蛋白怎么干活碘：甲状腺怎么把碘收进来（、钠碘同向转运体 NIS），加碘盐和碘过量的风险维生素 D：（VDR）和自体免疫调节铁：经期女性容易缺铁；TPO 是含血红素的酶；隔天补铁的方案维生素 B12：常和桥本一起出现的萎缩性胃炎，以及内因子（帮 B12 被吸收的蛋白）的机制内分泌系统：下丘脑—垂体—甲状腺轴（HPT 轴）怎么调节南非醉茄：桥本正在进展、或有甲亢风险的人应避免
本站健康报告里的提示：如果你在报告里填了 高于 4.5 且抗 TPO 阳性，或者已经确诊桥本，报告会建议从食物里补硒，提到试验用过的每天 100-200 μg (Toulis 2010)，并提醒定期监测、避免长期服用高碘补片。
桥本是单一营养素给不出单一答案最典型的例子：问桥本该补什么，答案不是某一种矿物或维生素，而是一整套配合——硒适量、碘不过量、维生素 D、铁和 B12 都不缺、蛋白质吃够、不做严格的 AIP、不长期吃高碘补片、把 TSH 控制在目标范围，并且定期监测。营销话术想给你一个简单答案，现实是这一整套需要协同的工作。
参考文献 · 8
- Jonklaas, J., Bianco, A. C., Bauer, A. J., et al. (2014). Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid, 24(12), 1670-1751. Full text: take levothyroxine consistently either 60 minutes before breakfast or at bedtime (3 or more hours after the evening meal) (weak recommendation, moderate-quality evidence); separate it from interfering medicines and supplements such as calcium carbonate and ferrous sulfate - a 4-hour separation is traditional but untested (weak recommendation, weak evidence); levothyroxine remains the standard of care (full text, PMC4267409). 10.1089/thy.2014.0028
- Toulis, K. A., Anastasilakis, A. D., Tzellos, T. G., Goulis, D. G., & Kouvelas, D. (2010). Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto's thyroiditis: a systematic review and a meta-analysis. Thyroid, 20(10), 1163-1173. Pooled 4 RCTs in Hashimoto's (mostly on levothyroxine): selenium for 3 months lowered anti-TPO titers (weighted mean difference -271, no percentage) and more often improved reported well-being/mood; levothyroxine needs and thyroid ultrasound were unaltered or under-reported (abstract, PMID 20883174). 10.1089/thy.2009.0351
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- Lippman, S. M., et al. (2009). Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer (SELECT): a randomized controlled trial. JAMA, 301(1), 39–51. 35,533 men (African American 50 or older, others 55 or older; PSA 4 ng/mL or less) randomised to selenium 200 micrograms/day (L-selenomethionine), vitamin E 400 IU/day, both, or placebo. Median follow-up 5.46 years at the 23 October 2008 data cut. Prostate cancer HR (99% CI): vitamin E 1.13 (0.95-1.35), selenium 1.04, combination 1.05 - none significant; no other prespecified cancer end point differed. Type 2 diabetes with selenium RR 1.07 (0.94-1.22), P = .16, not significant (abstract, PMID 19066370). 10.1001/jama.2008.864
- Stranges, S., Marshall, J. R., Natarajan, R., Donahue, R. P., Trevisan, M., Combs, G. F., et al. (2007). Effects of Long-Term Selenium Supplementation on the Incidence of Type 2 Diabetes. Annals of Internal Medicine, 147(4), 217-223. THIS is where the selenium-diabetes signal comes from, and it is at 200 microg/day, not above 400: type 2 diabetes HR 1.55 (1.03-2.33), concentrated in the highest baseline-selenium tertile (HR 2.70). SELECT reported only a nonsignificant 1.07. 10.7326/0003-4819-147-4-200708210-00175
- Duffield-Lillico, A. J. (2003). Selenium Supplementation and Secondary Prevention of Nonmelanoma Skin Cancer in a Randomized Trial. Journal of the National Cancer Institute, 95(19), 1477-1481. The skin-cancer signal, also at 200 microg/day: squamous cell carcinoma HR 1.25 (1.03-1.51), total non-melanoma skin cancer HR 1.17 (1.02-1.34). SELECT never reported a skin-cancer endpoint. 10.1093/jnci/djg061
- Pedersen, I. B., Knudsen, N., Carlé, A., Vejbjerg, P., Jørgensen, T., Perrild, H., et al. (2011). A cautious iodization programme bringing iodine intake to a low recommended level is associated with an increase in the prevalence of thyroid autoantibodies in the population. Clinical Endocrinology, 75(1), 120-126. Two identical cross-sectional surveys of the general Danish population before and after cautious iodisation — NOT a follow-up of antibody-positive people. Population TPO-Ab positivity rose 14.3% to 23.8%, concentrated in young women and at low titres. It shows more people turning antibody-positive; it does not show that already-positive people progress faster. 10.1111/j.1365-2265.2011.04008.x
- Abbott, R. D., Sadowski, A., Alt, A. G. (2019). Efficacy of the Autoimmune Protocol Diet as Part of a Multi-disciplinary, Supported Lifestyle Intervention for Hashimoto’s Thyroiditis. Cureus. Open-label single-arm, n=17, a 10-week multidisciplinary online health-coaching programme (not the diet alone). Symptom and quality-of-life scores improved; thyroid function AND TPO / Tg antibodies were retested and NONE changed significantly. The story used to say antibodies were not retested. 10.7759/cureus.4556