故事
胃食管反流病 (GERD)
反酸烧心是胃和食管之间的阀门松开太勤、太久。这里讲生活习惯怎么减轻它，抑酸药该怎么用，以及胸痛为什么要先排除心脏问题。
最后更新：
先读这一段 烧心、反酸，是胃里的酸水倒灌进了食管。
科普内容，不替代医师诊断或处方；有症状或在服药请咨询医师。
故事路径
第 1 章
反流是怎么发生的
How reflux happens
烧心、反酸，是胃里的酸水倒灌进了食管。胃和食管之间有一道单向阀，叫下食管括约肌（LES）：食管在胸腔里，压力略低；胃在肚子里，压力是正的，平时就靠这道阀把酸挡在下面。
这道阀每天会自己松开几十次，叫一过性下食管括约肌松弛（TLESR），本来是为了打嗝排气。（GERD）多半不是阀坏了，而是它松得太勤、每次松太久，又正好有酸水在下面等着。站着时，重力帮你把反上来的酸压回去；一躺平，这个帮手就没了，睡着后吞咽也几乎停下，食管没法自己冲洗干净。
有一种胸痛不能当反酸处理：新出现的胸痛、用力时发作的胸痛，或者伴出汗、气短、恶心，要先当成心脏问题，立即去急诊。
这道阀每天会自己松开几十次，叫一过性下食管括约肌松弛（TLESR），本来是为了打嗝排气。（GERD）多半不是阀坏了，而是它松得太勤、每次松太久，又正好有酸水在下面等着。站着时，重力帮你把反上来的酸压回去；一躺平，这个帮手就没了，睡着后吞咽也几乎停下，食管没法自己冲洗干净。
有一种胸痛不能当反酸处理：新出现的胸痛、用力时发作的胸痛，或者伴出汗、气短、恶心，要先当成心脏问题，立即去急诊。
临床 · 反流有哪些不典型的样子
它有多常见：烧心很常见，健康人也会偶尔有；和（GERD）的差别在频率和程度，不在有没有。夜里被烧醒尤其值得留意。体重越重越常见： 超过 35 的人，患病率最高可达正常体重者的 6 倍；约三分之二的孕妇有烧心（Katz 2022）。四条让它加重的路，每一条都是让下食管括约肌（LES，胃和食管之间那道单向阀）更容易失守：
阀本身松：静息压力低，基础密封就差。硬皮病、某些药、烟、酒、高脂餐都会让它更松。食管裂孔疝：一部分胃滑进胸腔，阀离开了横膈的夹持，失去物理支撑，一过性松弛（TLESR）和反流都更频繁。胃排空慢：糖尿病性胃轻瘫、吃太饱、吃太油，胃里的压力一直偏高，往上顶的力更大。肚子里的压力大：肥胖、怀孕、紧身衣、饭后马上弯腰，等于从下面又推了一把。
所以睡前 2-3 小时不吃东西、把整张床头垫高 15-20 cm，改的是压力和重力，不是老规矩。
加重它的东西分三类：吃的（高脂食物、巧克力、咖啡和浓茶、酒、辣、番茄和柑橘这类）、做的（吃饱就躺、大餐和夜宵、衣服太紧、弯腰），以及一些会让括约肌松开的药（ NSAID、部分降压药、硝酸甘油等）。烟、酒、肥胖是压在底下的长期背景。每个人的触发不一样，用食物日记找出自己的那几样，比照单全戒更实际。
怎么诊断：多数人不必先做胃镜。有典型的烧心、反酸，又没有报警信号的人，指南建议由医生开一轮 8 周的（PPI，一类强力抑酸药）试验，每天一次、饭前吃；有效，临床上就按反流处理，之后再在医生指导下试着停药（Katz 2022）。出现报警信号——50 岁以后新发、吞咽困难、体重下降、贫血、黑便、反复呕吐——要尽快就医，通常需要做胃镜。难治或不典型的，再做 24 h pH-阻抗监测（从鼻子放一根细管到食管，记一整天有多少酸和液体反上来）或食管测压。
并发症：轻的是食管炎、溃疡、狭窄；要紧的是长年反流让食管下段的内壁换成另一种细胞，叫 Barrett 食管。它是食管腺癌的前期病变，但多数不会癌变：没有异型增生的 Barrett 食管，每年约 0.05-0.2% 进展为癌。食管腺癌是西方几十年来上升最快的癌之一。谁该筛查、多久复查，放在胃镜复查和胸痛鉴别一章。
不烧心的反流：有一部分反流没有典型的烧心，表现都在食管以外，常被当成耳鼻喉、呼吸科或心内科的问题去看。
反流物一路到了咽喉和声带，叫咽喉反流（LPR）。常见的是慢性咳嗽、老想清嗓子、声音嘶哑、喉咙里像卡着东西（癔球感）、鼻涕往后流，有人反复长声带肉芽肿。很多人没有烧心，于是被当成慢性咽炎或过敏性鼻炎看了多年。医生会用到喉镜和反流症状指数（RSI，一份症状问卷，超过 13 分算异常），但指南提醒：不能只凭喉镜下的样子诊断咽喉反流；没有烧心、反酸的人，应先做反流监测，确认真有反流再用 PPI（Katz 2022）。
其他可能是反流在作怪的表现：
慢性咳嗽，夜里更明显：一些研究把 21-41% 的慢性咳嗽归到反流上；但对多数慢性咳嗽的人，PPI 并没有帮助（Katz 2022）。哮喘加重、难以控制：反流和哮喘常一起出现；但两项随机试验里，每天两次 PPI 没有改善哮喘（Katz 2022）。儿童反复中耳炎、鼻窦炎：少量反流物被吸到咽鼓管附近。牙釉质被酸蚀、反复龋齿：不少是牙医先发现的。慢性鼻塞。不明原因的胸痛：先排除心脏，再考虑反流。吞咽困难、食物卡住：这是报警信号，必须做胃镜。
临床上怎么区分：
典型反流（烧心加反酸）：医生通常先开 8 周的 PPI 试验。喉咙症状、咳嗽、哮喘这类食管外的表现：先找反流以外的原因（指南的强推荐）；同时有烧心、反酸的，医生可能先开 8-12 周、每天两次的 PPI 试验，再决定要不要进一步检查；没有烧心、反酸的，先做反流监测，再决定用不用 PPI。慢性咳嗽（没有哮喘、不吸烟）：最常见的 3 个原因是反流、咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征，医生会逐个试验排除。儿童反复中耳炎、咳嗽：别忘了考虑反流。
为什么不典型的反流难诊断：症状不特异，和过敏、感染、心理因素重叠；单凭喉镜下的样子不能确诊；PPI 对这些食管外症状的效果，比对烧心差得多；很多医生看慢性咳嗽和喉咙问题时，也不会先想到反流。
可以怎么做：
咳嗽 ≥ 8 周，已经排除哮喘和上气道原因：同时有烧心、反酸的，可以和医生商量试一轮 PPI；没有的，先问医生要不要做反流监测。抬高床头、避开触发，两种情况都可以做。反复声音嘶哑、喉咙异物感：先做喉镜排除别的病，再同上。没有烧心，不等于没有反流。
gyawali-2018-acg-gerd
第 2 章
长期吃 PPI 的利与弊
Long-term PPIs: pros and cons
（PPI）直接卡住胃壁细胞上分泌胃酸的那台质子泵，把胃酸产量压到很低。对食管炎、溃疡、幽门螺杆菌根除、Barrett 食管这些有明确指征的情况，它是真正的好药。
麻烦在于它太好用，又不好停。长期抑酸后，胃壁细胞代偿性增多，胃泌素（催促胃分泌酸的激素）升高；一旦突然停药，胃酸会短暂反弹到比用药前还高，让人以为自己离不开它。所以原则是：有明确指征、最低有效剂量、尽量短的疗程；要停，在医生指导下慢慢减。Barrett 食管、重度食管炎、出过血的溃疡，属于该长期用的情况，不要自己停。
麻烦在于它太好用，又不好停。长期抑酸后，胃壁细胞代偿性增多，胃泌素（催促胃分泌酸的激素）升高；一旦突然停药，胃酸会短暂反弹到比用药前还高，让人以为自己离不开它。所以原则是：有明确指征、最低有效剂量、尽量短的疗程；要停，在医生指导下慢慢减。Barrett 食管、重度食管炎、出过血的溃疡，属于该长期用的情况，不要自己停。
实操 · 长期用 PPI 的代价与停药
（PPI）是 1980 年代的一场革命：它直接卡住胃壁细胞上分泌胃酸的质子泵（H+/K+ ATP 酶），把胃酸产量压到很低。奥美拉唑这类名字以拉唑结尾的药都属于它。对食管炎、消化性溃疡、幽门螺杆菌根除、Barrett 食管这些有明确指征的病，它是真正的好药。但胃一不舒服就吃一片的情况太普遍，相当一部分处方其实没有明确指征。长期吃（超过一年）的代价，大多来自胃酸本身有用：
酸少了，食物里和蛋白结合的维生素 B12 放不出来，容易缺 B12。一项大型病例对照研究（Lam 2013）看到，用 PPI 两年或更久的人，B12 缺乏的风险更高；这是观察到的关联。钙、铁、镁的吸收也受影响，牵连到骨折风险、缺铁性贫血和低镁。胃酸这道杀菌屏障弱了，艰难梭菌肠炎和肺炎的风险略有升高。和、痴呆也有一些关联，但数据互相矛盾，因果没有坐实。
这些大多来自观察性研究。唯一一项大型（Moayyedi，17,598 人，泮托拉唑对安慰剂，3 年）里，两组只在肠道感染上有差别（1.4% 对 1.0%）；所以指南认为，观察性研究里看到的多数风险，更可能是因为吃 PPI 的人本来就病得更多，研究没能完全校正掉（Katz 2022）。对有指征的人，这些风险远小于收益；没有指征却长期吃，风险换不来什么。
更温和的选择：H2 受体阻滞剂（如法莫替丁）副作用更少，抑酸力比 PPI 弱，适合轻到中度，或者在减 PPI 时搭桥。偶尔烧心，用抗酸剂（碳酸钙、铝镁制剂、海藻酸盐）即时缓解；其中海藻酸盐会在胃内容物上面结成一层筏，把反流挡住。
为什么停药会反弹（医学上叫停药后胃酸高分泌）：长期用 PPI，胃酸少了，胃壁细胞代偿性增生，胃泌素也被反馈推高；突然停药，这些多出来的细胞在高胃泌素推动下重新开工，胃酸短暂高于用药前。人觉得比开始时还难受，以为自己离不开 PPI，于是再吃，可能就这样长期依赖下去。这在健康人身上看得到：一项健康志愿者的随机对照试验（Reimer 2009，120 人）里，先吃 8 周 PPI 再停，之后 4 周有 44% 出现了原本没有的反酸类症状，一直吃安慰剂的一组是 15%。但本来就有反流的病人突然停药后，症状会不会因此变多，指南认为还缺少有力证据（Katz 2022）。停 PPI 在医学教育里很少讲，多数医生会开、不会停。
慢慢减的一种常见排法（具体节奏和医生一起定；这是临床常用做法，不是经过试验比较的唯一方案）：
第 1-2 周：剂量减半（比如 20 mg 减到 10 mg），或改成隔天吃。第 3-4 周：再减，比如隔天 10 mg。第 5-6 周：停掉 PPI，睡前改用法莫替丁 20 mg 搭桥。第 7-8 周：法莫替丁改成有症状才吃，然后完全停。全程：严格做生活方式（抬高床头、避开触发、减重）。
反弹期的应对：
海藻酸盐按需用：不影响胃酸，靠物理的筏挡住反流。法莫替丁睡前 20-40 mg：能抑酸；但天天用约一个月后身体会耐受，夜里的控酸效果变差（Katz 2022），所以适合短期搭桥。氢氧化镁、碳酸钙这类抗酸剂按需用：即时缓解。没有明确指征，就不要再回到 PPI。
伏诺拉生（vonoprazan，也译沃诺拉赞）· 钾竞争性酸阻断剂（P-CAB）：
到 2022 年已在中国上市；到 2024 年，美国 FDA 也已批准它治疗糜烂性食管炎。机制：它和钾离子竞争，可逆地抑制同一台质子泵；不像 PPI 那样需要先被胃酸激活。试验证据：Laine 2023（随机对照试验，糜烂性食管炎，n=1024，与兰索拉唑比）里，8 周愈合率 92.9% 对 84.6%；主要分析证明它不劣于兰索拉唑，优于兰索拉唑是探索性分析。重度食管炎（洛杉矶分级里最重的 C、D 两档）在第 2 周的愈合率高出 17.6 个百分点，维持愈合也更好；好处主要出现在重度患者身上。药理上的特点：起效更快（约 1 天，PPI 要 3-5 天），不必饭前吃，半衰期较长（约 9 h），夜间控酸更好。担忧：超过 2 年的长期数据还在积累；胃泌素升得更明显，理论上可能让胃里的 ECL 细胞增生、增加类癌风险——这来自大鼠数据，人身上还没有确认。适合：PPI 效果不好的反流、重度食管炎，以及幽门螺杆菌根除方案。
PPI 还是 P-CAB:
大多数反流，PPI 仍是首选：便宜、长期数据多，一般也够用。PPI 用足 8 周症状仍重、重度食管炎、夜间反流控制不住：可以升级到 P-CAB。不要把 P-CAB 当成高级版 PPI默认开：长期数据、价格、各国能不能买到，都还不一样。
reimer-2009-ppi-rebound
第 3 章
胃镜复查和胸痛鉴别
Endoscopy checks and chest pain
有两件事不能漏。第一，长年反流会让食管下段的内壁从鳞状上皮换成带杯状细胞的柱状上皮，叫 Barrett 食管。这是组织在自我保护，但带着癌变的可能，所以有它的人要按指南定期做胃镜。
第二，反流引起的胸痛和心绞痛走同一条内脏感觉通路，大脑分不太清疼痛从哪里来。胸痛不要先假设是胃的事：先排除心脏，再谈反流。
第二，反流引起的胸痛和心绞痛走同一条内脏感觉通路，大脑分不太清疼痛从哪里来。胸痛不要先假设是胃的事：先排除心脏，再谈反流。
临床 · 谁该查 Barrett 食管
Barrett 食管是什么：反流上来的胃酸和胆汁长年刺激，食管下段原本的鳞状上皮被换成柱状上皮，其中带杯状细胞（叫肠上皮化生）。这是组织在自我保护，但这种改变有癌变的可能；它是目前已知的食管腺癌唯一的前期病变。会不会癌变：长期反流的人里有一部分会出现 Barrett 食管，但多数 Barrett 食管不会癌变。美国胃肠病学会（ACG）2022 年的指南（Shaheen 2022）给出的估计是：没有异型增生的 Barrett 食管，每年约 0.05-0.2% 进展为癌；有低级别异型增生（LGD，细胞已开始不正常，但程度轻）的，每年约 0.7%。食管腺癌在西方几十年来一直在上升，和肥胖、反流的流行同步。
谁该做一次筛查胃镜：ACG 2022 建议（条件性推荐，证据质量很低），有慢性反流症状、再加上至少 3 项危险因素的人，做一次筛查胃镜。危险因素包括男性、50 岁以上、白人、吸烟、肥胖，以及一级亲属有 Barrett 食管或食管腺癌。女性的 Barrett 食管比男性少得多，凑够这些危险因素的机会也更少。指南也接受不做胃镜的筛查方法，比如吞下去再拉出来的取样海绵（Cytosponge 一类），但它在中国还不普及。
确诊后多久复查一次（ACG 2022）：
没有异型增生：按病变长度定，每 3-5 年一次：≥ 3 cm 的每 3 年，< 3 cm 的每 5 年（强推荐）。复查时按西雅图方案取活检，每隔 1-2 cm 在四个方向各取一块。不能确定有没有异型增生：先把 加到每天两次，6 个月内重复胃镜。低级别异型增生：指南倾向于做内镜下根除治疗，也接受改为监测：第 6 和第 12 个月各查一次，之后每年一次。高级别异型增生：做内镜下根除（射频消融 RFA，或内镜下黏膜切除 EMR），不再只是观察。
抑酸药：指南建议有 Barrett 食管的人至少每天用一次 PPI（质子泵抑制剂）。这是有明确指征的长期用药，收益大于风险，不要因为担心长期吃 PPI 就自己停。
新工具：染色内镜和窄带成像（NBI）能提高异型增生的检出率。基因或蛋白标志物检测（如 TissueCypher、p53 染色）想把进展风险分出高低，但 ACG 2022 认为证据还不够，没有推荐常规使用。
临床 · 反流胸痛还是心绞痛
反流引起的胸痛和心绞痛非常像：两者走同一组内脏感觉神经（T1-T4 节段），传到大脑的同一片区域，大脑很难分清疼痛来自食管还是心脏。千万不要假设反酸就是 。先认识下表里的几个词：（PPI）是一类强力抑酸药；肌钙蛋白是心肌受损时会升高的血液指标；钙拮抗剂是一类能松弛平滑肌的降压药；食管测压是把细管放进食管，测它收缩的压力和节律。
| 特征 | 反流胸痛 | 心绞痛 | 食管痉挛 |
|---|---|---|---|
| 触发 | 饱餐、躺下、弯腰 | 用力、情绪、寒冷 | 冷热饮、吞咽 |
| 缓解 | 抗酸剂、坐直 / PPI | 休息 + 硝酸甘油 | 自行缓解、钙拮抗剂 |
| 性质 | 烧灼、反酸 | 压榨、发紧 / 喘不上气 | 挤压、痉挛 |
| 放射 | 往上到咽喉 | 左肩、下颌、左臂 | 和心绞痛相同（难区分） |
| 持续 | 几十分钟 | 3-15 分钟 | 几秒到几分钟 |
| 出汗、恶心、气短 | 少见 | 常见 | 偶尔 |
| 夜间发作 | 平躺时常见 | 不稳定型、变异型心绞痛 | 少见 |
| 第一步检查 | 先排除心脏，再做胃镜或反流监测 | 心电图 + 肌钙蛋白 | 先排除心脏，再做食管测压 |
红旗 · 胸痛先排除心脏
这些情况立即去急诊，先排除心脏：40 岁以上，第一次出现胸痛，用力时发作，伴出汗、气短或恶心：立即去急诊查心电图（ECG）和肌钙蛋白（troponin，心肌受损时会升高的血液指标），不要先假设是反流。女性的心绞痛常常不典型：可能表现为上腹烧灼、后背痛或极度疲倦，所以更容易被当成胃病。已经有心血管病，或风险高（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、家族史）：即使感觉像反酸，也先排除心脏。
在以烧心为主诉来急诊的人里，有一部分其实是心脏问题。这是讲反流时最容易出大事的盲点。
实际怎么走：
第一次胸痛，又有任何一项心血管危险因素：急诊查心电图和肌钙蛋白，必要时做冠状动脉 CT 血管造影（CTA）或冠脉造影；心脏排除后，再谈反流。心脏已经排除，又有明确的反流病史、典型的烧灼感、平躺加重、抗酸药能缓解：可以按反流处理，试一轮 。胸痛不伴烧心的，指南建议做反流的客观检查（胃镜或反流监测）（Katz 2022）。运动时出现的胸痛：第一步永远是排除心脏。食管痉挛（弥漫性食管痉挛，以及收缩压力过高的胡桃夹食管）：靠食管测压确诊；用什么药由医生决定，有时会试钙拮抗剂（如硝苯地平）或硝酸甘油。
第 4 章
生活习惯和用药怎么选
Lifestyle steps and when to use drugs
管反流最有力的杠杆不在药瓶里。减掉压在肚子上的那层压力、把整张床头抬高、睡前两三个小时不再吃东西，改的都是那个把酸水往上推的压力差和重力。吃完倒头就睡，是最常见的自己给自己加码。
（PPI）强效，但要有理由地用：有明确指征的人，收益大于风险；没有指征却长期吃，承担的风险换不来什么。轻度的按需用抗酸剂，中度的做一轮有时限的试验，难治的再考虑升级用药或手术。
（PPI）强效，但要有理由地用：有明确指征的人，收益大于风险；没有指征却长期吃，承担的风险换不来什么。轻度的按需用抗酸剂，中度的做一轮有时限的试验，难治的再考虑升级用药或手术。
实操 · 一步步管住反流
生活方式（大致按分量排）：① 减重：对超重（体质指数 ≥ 25）的人，这是分量最重的一条，因为腹内压降下来，往上推的力就小了；它也是指南里唯一一条强推荐的生活方式建议，下面几条都是条件性推荐（Katz 2022）。体重和反流的关联，证据是观察性的：Jacobson 2006 在美国护士健康研究的 1 万多名女性里看到，BMI 越高，每周反流症状越常见，呈剂量关系；即使原本体重正常，体重上升也和反流变多有关。它测的是体重和症状的关联，没有直接测减重之后会怎样。
② 床头抬高 15-20 cm：不是多垫几个枕头，而是把整张床的床头那一端垫高（床脚下垫木块，或用楔形垫）。它管的是夜里，不能代替白天的饮食控制。
③ 睡前 2-3 小时内不吃东西，不吃夜宵：吃完倒头就睡，是反流最常见的行为原因。
④ 少吃一点、吃慢一点：大餐把胃撑大，一过性下食管括约肌松弛（TLESR，那道阀自己松开）就更多。
⑤ 找出自己的触发食物：记 2-4 周的食物和症状日记。常见的触发有高脂食物、巧克力、薄荷、咖啡、茶、酒、碳酸饮料、辣、番茄、柑橘，但因人而异。其中酒、烟、巧克力、薄荷和高脂食物在实验里确实会让括约肌的压力下降，但专门验证过避开它们能减轻反流的研究很少（Katz 2022），所以找自己的，别照单全戒。
⑥ 戒烟、少喝酒：吸烟降低下食管括约肌（LES）的压力，也减少唾液；酒精直接让它松弛。
⑦ 左侧卧：从解剖上看，左侧卧时的反流比右侧卧少，对一部分人有效。
⑧ 不穿紧身衣，饭后不弯腰。
用药分层：
轻度（每周 1-2 次）：按需用抗酸剂，或按需用 H2 受体阻滞剂（H2RA，如法莫替丁）。中度（每周 ≥ 3 次、影响生活）：规律用 H2RA，或试 8 周 （每天一次，饭前 30-60 分钟吃）。重度，或胃镜看到食管炎：用 PPI（愈合食管炎比 H2RA 好），一个疗程后再评估；洛杉矶分级里最重的 C、D 两档食管炎，需要长期维持用药，或考虑抗反流手术。难治：PPI 加倍、睡前加 H2RA（天天用约一个月后会耐受，效果变差）、做胃镜评估，或升级到伏诺拉生（vonoprazan）这类钾竞争性酸阻断剂（P-CAB）。
手术（难治、有食管炎、多年依赖 PPI 的人）：
腹腔镜胃底折叠术（Nissen）：把胃底绕着食管下段缝一圈，加固那道阀。磁珠括约肌增强环（LINX）：一串磁珠套在食管下段，较新，创伤小。经口无切口胃底折叠术（TIF）：通过胃镜完成。适合长期依赖 PPI、不想再吃药、胃镜反复证实反流严重的人。
常被低估，也常被过度治疗。PPI 强效，但不是一种随便吃的胃药。临床上的通行做法是：生活方式打底，有明确指征时用最低有效剂量的 PPI。长期吃 PPI 安不安全，要分人：有明确指征的，收益大于风险；没有指征却长期吃，承担的风险换不来什么。
夜间反流最难管，也最容易带来 Barrett 食管、误吸、哮喘和睡眠被打断。它更麻烦的原因：
平躺时重力帮不上忙，反流物在食管里停留的时间更长。睡着后唾液分泌大减，食管自我清洗的能力变差。睡着后吞咽次数也大减，反上来的东西推不回去。所以同样的反流，发生在夜里对食管的伤害更大。
夜间反流的 7 件事（按分量排）：
1. 晚饭早点吃完，离睡觉至少 2-3 小时（最关键）。
2. 整张床头抬高 15-20 cm（不是枕头）：楔形垫，或在床腿下垫木块。
3. 左侧卧：胃的位置在食管下方，重力帮忙；右侧卧和仰卧最重。
4. PPI 在饭前 30-60 分钟吃，不要睡前吃（它只能卡住正在工作的质子泵，而进食会把泵唤醒）；难治的，在医生指导下睡前再加 H2RA。
5. 避开触发：高脂晚餐、巧克力、酒、临睡前大量喝水。
6. 减重：按上面那个体重和反流的关联推，即使减得不多，夜间反流也可能减轻；这一步没有被直接测过。
7. 合并（OSA）的人用（CPAP）：两者常一起出现，可能互相加重；治好睡眠呼吸暂停，也可能减少夜间反流。
夜里的辅助器具：带侧卧固定的楔形体位垫，部分人有效；可调床头的电动床，投入大但最舒适；戴在颈部、从外面压住上食管括约肌的加压带，是给咽喉反流和微量误吸的人的新选择，证据还少。
孕期反流（约三分之二的孕妇有烧心，Katz 2022）：
为什么：孕酮升高让下食管括约肌变松；子宫变大，腹内压升高，把反流往上顶。通常孕中期开始，孕晚期最明显，分娩后自己好。孕期可用的药：海藻酸盐最安全，靠物理屏障起作用，几乎不进血；碳酸钙抗酸剂可以用，还顺带补钙，但吃太多会让血钙过高（乳碱综合征）；氢氧化镁、氢氧化铝抗酸剂短期可以，长期用镁剂可能腹泻；法莫替丁（H2RA）在美国 FDA 旧的妊娠分级里是 B 类（这套字母分级已停用），长期数据好，用于中到重度。PPI 在旧分级里多数是 B 类，奥美拉唑因为动物数据被列为 C 类，但它在孕期的人类数据反而最多；头 3 个月尽量避免，孕中晚期要医生评估后再用。孕期不推荐：西沙必利（已退市）；小苏打（碳酸氢钠），钠负荷太大。不用药的办法：少吃多餐（5-6 顿，代替 3 顿大餐）；晚饭后坐 1 小时再躺；左侧卧加抬高床头；避开触发食物。
食物和症状日记（记 2-4 周）：每一行写日期、吃饭时间、吃了什么、份量、饭后 1 小时的症状（0-10 分）、夜里的症状（0-10 分），以及当天吃过的药。
怎么分析：
4 周后，比较症状重的日子和症状轻的日子，看它们各自共同吃了什么。不要一次把所有理论上的触发都戒掉：个体差异很大，有人对辣不敏感，对巧克力却极敏感。触发常常是组合：晚上 8 点才吃饭、喝了酒、份量又大，而不是某一样食物。反流拖成慢性的人，可以选出最确凿的 3-5 个触发长期避开，其余适量回归，别把生活过成一套戒律。
参考文献 · 5
- Katz, P. O., Dunbar, K. B., Schnoll-Sussman, F. H., Greer, K. B., Yadlapati, R., & Spechler, S. J. (2022). ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. The American Journal of Gastroenterology, 117(1), 27-56. GRADE-rated. Diagnosis: for classic heartburn and regurgitation without alarm symptoms, an 8-week empiric trial of a PPI once daily before a meal (strong, moderate), then an attempt to stop it in responders (conditional, low); endoscopy first for dysphagia or other alarm symptoms (weight loss, GI bleeding) and for multiple Barrett's risk factors (strong, low); chest pain without heartburn, after adequate evaluation to exclude heart disease, calls for objective testing for GERD (conditional, low). Lifestyle: weight loss in overweight and obese patients (strong, moderate); avoiding meals within 2-3 hours of bedtime, avoiding tobacco, avoiding trigger foods and elevating the head of the bed for nighttime symptoms are each conditional, low (the text: alcohol, smoking, chocolate, peppermint and high-fat foods lower LES pressure in the laboratory, but few studies document benefit from avoiding them; several RCTs support head-of-bed elevation or a wedge for nocturnal symptoms). Drugs: PPI 30-60 min before a meal rather than at bedtime (strong, moderate); PPI over H2RA for healing and for maintaining healed erosive esophagitis (strong); maintenance PPI indefinitely or antireflux surgery for LA grade C or D esophagitis (strong, moderate); on-demand or intermittent PPI for non-erosive disease (conditional, low); use the lowest effective dose; rebound acid hypersecretion after stopping has been shown in healthy controls, but strong evidence that symptoms increase after abrupt withdrawal is lacking; bedtime H2RA lost pH control (tachyphylaxis) after a month. Extraesophageal symptoms: look for non-GERD causes first (strong, moderate); without typical heartburn or regurgitation, reflux testing BEFORE PPI therapy (strong, moderate); with typical symptoms as well, consider twice-daily PPI for 8-12 weeks before more testing; LPR should not be diagnosed from laryngoscopy alone; some studies attribute 21-41% of chronic cough to GERD, but PPIs do not help chronic cough in most patients, and two RCTs found no asthma benefit from twice-daily PPI. Safety: in the Moayyedi RCT (17,598 people, pantoprazole 40 mg vs placebo, 3 years) only enteric infections differed (1.4% vs 1.0%), so most observational PPI harms look like residual confounding. GERD prevalence is up to six-fold higher at BMI above 35; about two-thirds of pregnant women have heartburn. No national prevalence figures are given (full text, PMC8754510; abstract, PMID 34807007). 10.14309/ajg.0000000000001538
- Lam, J. R., Schneider, J. L., Zhao, W., & Corley, D. A. (2013). Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA, 310(22), 2435-2442. In a large case-control study, two or more years of PPI use was associated with increased risk of vitamin B12 deficiency. 10.1001/jama.2013.280490
- Laine, L., DeVault, K., Katz, P., Mitev, S., Lowe, J., Hunt, B., & Spechler, S. (2023). Vonoprazan versus lansoprazole for healing and maintenance of healing of erosive esophagitis: a randomized trial. Gastroenterology, 164(1), 61-71. 1,024 adults with erosive esophagitis randomized to vonoprazan 20 mg or lansoprazole 30 mg daily for up to 8 weeks. Healing by week 8: 92.9% vs 84.6% (difference 8.3%, 95% CI 4.5-12.2) - noninferior in the primary analysis, superior in the exploratory analysis. Healing of Los Angeles grade C/D esophagitis at week 2 was superior with vonoprazan (difference 17.6%, 95% CI 7.4-27.4); the abstract gives only the difference, not the two group rates. Heartburn-free days: noninferior only (difference 2.7%, 95% CI -1.6 to 7.0). In 878 patients, 24-week maintenance of healing was also superior with vonoprazan 10 or 20 mg. The authors say the benefit was seen predominantly in more severe erosive esophagitis; one author's affiliation is Phathom Pharmaceuticals (abstract, PMID 36228734). 10.1053/j.gastro.2022.09.041
- Shaheen, N. J., Falk, G. W., Iyer, P. G., Souza, R. F., Yadlapati, R. H., Sauer, B. G., & Wani, S. (2022). Diagnosis and management of Barrett's esophagus: an updated ACG guideline. American Journal of Gastroenterology, 117(4), 559-587. GRADE-based guideline. Suggests a single screening endoscopy for patients with chronic GERD symptoms and 3 or more additional risk factors for Barrett's esophagus (BE): male sex, age > 50 years, White race, tobacco smoking, obesity, and family history of BE or esophageal adenocarcinoma in a first-degree relative (conditional, very low quality). Annual cancer progression is estimated at 0.2%-0.05% for nondysplastic BE (NDBE) and approximately 0.7% for low-grade dysplasia (LGD). NDBE >= 3 cm is surveyed every 3 years and < 3 cm every 5 years (strong, moderate); indefinite for dysplasia: repeat endoscopy within 6 months after increasing PPI to twice daily; confirmed LGD under surveillance: endoscopy at 6 and 12 months, then annually. For confirmed LGD, endoscopic therapy is suggested, with surveillance an acceptable alternative (conditional, moderate), although the abstract says 'we recommend'. At least once-daily PPI in BE is suggested (conditional, very low). No recommendation on chemoprevention or routine biomarkers because of insufficient data (abstract, PMID 35354777; full text, PMC10259184). 10.14309/ajg.0000000000001680
- Jacobson, B. C., Somers, S. C., Fuchs, C. S., Kelly, C. P., & Camargo, C. A. (2006). Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. New England Journal of Medicine, 354(22), 2340-2348. Nurses' Health Study questionnaire, 10,545 women: dose-dependent rise in frequent reflux symptoms with BMI (OR 2.20 at BMI 25-27.4 and 2.92 at 30-34.9 vs 20-22.4); in normal-weight women a BMI increase > 3.5 went with OR 2.80. Observational; the abstract reports no weight-loss or nocturnal-reflux outcome (abstract, PMID 16738270). 10.1056/NEJMoa054391